罗燕群 朱秀兰 黄莉 张曦倩 董梅 刘风华

广东省妇幼保健院生殖医学中心（广州511400）

前期研究认为卵巢高反应人群采用促性腺激素释放激素激动剂（gonadotrophin-releasing hormone agonist，GnRHa）替代促黄体激素（luteinizing hormone，LH）扳机可明显降低卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）发生风险［1-2］，但临床工作中发现部分GnRha 单扳机患者获卵率以及新鲜胚胎移植的临床妊娠率随之降低。近期，GnRHa扳机时添加小剂量hCG进行双扳机成为国内外研究的热点，但也有研究发现即使小剂量hCG 添加也会导致OHSS 风险增加［3-4］。是否有效识别哪些卵巢高反应的人群GnRHa 单扳机时可能出现低获卵率，进而个性化添加小剂量hCG，既可降低中重度OHSS 发生率又不影响获卵率值得进一步研究。目前，探讨GnRHa 扳机添加hCG 指针的研究较少，尤其对于卵巢高反应人群。因此，本文回顾性分析拮抗剂方案促排卵治疗时出现卵巢高反应的287 个IVF/ICSI 周期资料，比较GnRha 扳机和双扳机时获卵率以及胚胎质量、妊娠率、中重度OHSS 发生率的差异以及进一步分层比较hCG日不同LH 水平患者采用两种扳机方式获卵率以及优胚率等的差异，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2015年1月至2018年10月在广东省妇幼保健院行IVF/ICSI 的287 个周期资料。入选标准：（1）取卵年龄≤34 周岁；（2）患者临床资料完整；（3）不孕原因包括盆腔输卵管因素、卵巢因素（PCOS）、男性少精或弱精子症、夫妻双方其他因素；（4）采用拮抗剂方案；（5）卵巢高反应：hCG日雌激素水平＞3 000 pg/mL［5-6］。排除标准：（1）严重子宫畸形、单角子宫、纵隔子宫；（2）严重子宫粘连电切术后。本研究经广东省妇幼保健院伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 分组根据扳机日trigger 药物不同分两组：A 组（GnRHa+hCG）和B 组（GnRHa），再根据GnRHa扳机8～12 h 后LH 水平细分为3 组：B1 组（LH ＜40 IU/L）、B2 组（LH 40～79.9 IU/L）和B3 组（LH ≥80 IU/L）；最后分层分析将hCG日不同LH 水平组间（＜1 IU/L、1.0～1.99 IU/L、LH 2.0～2.99 IU/L 和≥3.0 IU/L）患者根据扳机方式分为：GnRHa+hCG组和GnRHa 组。

1.2.2 控制性促排卵（COH）及IVF/ICSI 程序COH 采用促性腺激素释放激素拮抗剂（GnRH-ant）灵活方案［7］。所有周期均在月经第2～3 天开始Gn 注射，包括重组FSH（瑞士Merck Serono 公司或重组促卵泡素β注射液，荷兰Organon 公司），并跟据阴道B 超监测的卵泡直径调整Gn 剂量。B 超监测至少3个卵泡的直径≥17 mm，注射GnRHa（曲普瑞林，法国Ipsen Pharma Biotech 公司）0.2 mg 联合hCG（中国丽珠制药厂）2 000 IU 或者单用GnRHa 0.2 mg 诱发排卵，35～36 h 后取卵。取卵日丈夫取精，根据患者情况常规IVF 或卵胞浆内单精子注射（ICSI）。取卵后72 h 选取2～3 个胚胎在B 超引导下进行移植，剩余胚胎冷冻。黄体支持采用肌肉注射黄体酮40 mg/d 或者8%黄体酮阴道缓释凝胶90 mg/d和口服地屈孕酮20 mg/d。胚胎移植4 d后抽血检查雌激素和孕酮水平，若雌激素＜120 pg/mL，则视雌激素水平加用补佳乐2～6 mg/d，若孕酮低，结合患者有无下腹不适适时添加黄体酮制剂。胚胎移植13～15 d 后测血β-hCG，移植后4～5 周左右超声检查，发现宫内孕囊诊断为临床妊娠。

1.3 妊娠标准与观察指标胚胎移植后14 d 测血hCG 水平，阳性者2 周后超声检查见宫内孕囊确诊为临床妊娠。观察不同分组患者的实验室和临床妊娠结局。临床妊娠率=临床妊娠周期/总移植周期×100%；胚胎种植率=胚胎着床数/总移植胚胎数×100%；早期流产率＝妊娠12 周内流产周期/临床妊娠周期×100%。

1.4 统计学方法采用SPSS 13.0 软件包对数据进行统计分析。计量资料服从正态分布的采用均数±标准差表示，两组间比较方差齐采用两独立样本t检验，方差不齐采用Cochran 校正的t检验；3组间比较采用ANOVA检验；不服从正态分布的计量资料用中位数（四分位间距）M（P25，P75）表示，采用Mann-WhitneyU检验分析。计数资料用百分率（阳性数/总数）表示，采用χ2检验或Fisher′s 确切概率法分析。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 GnRHa+hCG 双扳机和GnRha 扳机患者一般资料比较本研究共纳入287 个IVF/ICSI 周期资料。GnRHa+hCG 组和GnRHa 组患者间年龄、基础FSH、AMH、体质量指数、Gn 总量（IU）、Gn 天数和hCG日≥14 mm 卵泡数间差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 GnRHa联合hCG双扳机和GnRHa单扳机组胚胎质量和临床结局比较GnRHa+hCG 组和GnRHa组患者间获卵数、正常受精卵数、卵裂胚胎数和优质胚胎数间差异无统计学意义（P＞0.05）。GnRHa联合hCG 组患者获卵率、卵裂率、优质胚胎率和首次FET 种植率明显高于GnRHa 组，见表2。

2.3 GnRHa 单扳机8～12 h 后不同血LH 水平组间的临床特征比较GnRHa 扳机后8～12 h LH ＜40 IU/L、LH 40～79.9 IU/L 和LH ≥80 IU/L 组间年龄和hCG日≥14 mm 卵泡数差异无统计学意义。3 组间基础LH、Gn 启动日LH 和hCG日LH 水平间差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1 GnRHa+hCG 双扳机和GnRha 单扳机组临床特征Tab.1 The clinical characteristics of patients with GnRHa+hCG double trigger or GnRHa trigger ±s

表1 GnRHa+hCG 双扳机和GnRha 单扳机组临床特征Tab.1 The clinical characteristics of patients with GnRHa+hCG double trigger or GnRHa trigger ±s

注：AMH 为抗苗勒氏管激素；AFC 为窦卵泡计数；FSH 为卵泡刺激素；LH 为黄体生成素；E2 为雌二醇；P4 为孕酮；hCG 为绒促性素；Gn为促卵泡激素

指标Indicator年龄（岁）基础FSH（IU/L）基础LH（IU/L）AFC（个）AMH（ng/mL）体质量指数（kg/m2）Gn 总量（IU）Gn 天数（d）hCG日E2水平（pg/mL）hCG日≥14 mm 卵泡数（个）GnRHa+hCG 组（n=73）28.77±2.75 6.10±1.39 7.93±4.08 21.09±6.26 10.71±6.160 21.10±2.68 1 378.28±742.81 10.49±2.43 4 991.50～6 551.25 19.10±5.91 GnRHa 组（n=214）28.98±3.00 5.97±2.82 7.93±4.48 22.76±5.84 12.03±5.29 21.76±3.73 1 336.84±509.93 10.19±1.85 5 146.00～8 629.00 19.63±5.88 t/z 值-0.528 0.370-0.510-1.987-1.719-1.632 0.529 1.104-2.278-0.652 P 值0.597 0.711 0.610 0.049 0.086 0.104 0.596 0.270 0.023 0.514

表2 GnRHa+hCG 双扳机和GnRHa 单扳机组胚胎质量和临床结局Tab.2 The outcomes of patients with GnRHa+hCG double trigger or GnRHa trigger ±s

表2 GnRHa+hCG 双扳机和GnRHa 单扳机组胚胎质量和临床结局Tab.2 The outcomes of patients with GnRHa+hCG double trigger or GnRHa trigger ±s

注：OHSS 为卵巢过度刺激综合征；FET 为冻融胚胎移植；括号中为阳性数/总数

指标Indicator获卵数（个）正常受精卵数（个）正正常卵裂胚胎数（个）优质胚胎数获卵率%（10 mm 以上卵泡）ICSI 周期比例（%）正常受精率（%）卵裂率（%）优质胚胎率（%）中重度OHSS 发生率（%）移植胚胎数鲜胚种植率（%）鲜胚临床妊娠率（%）鲜胚早期流产率（%）首次FET 移植胚胎数首次FET 种植率（%）首次FET 妊娠率（%）FET 早期流产率（%）GnRHa+hCG 组（n=73）29.36±8.05 14.39±5.74 14.24±5.75 11.10±5.57 95.9 46.58 61.2 99.0 80.3 5.5（4/73）2 30.0（3/10）40（2/5）0（0/2）1.61±0.49 66.3 77.0（47/61）17.0（8/47）GnRHa 组（n=214）27.93±10.04 14.66±5.74 14.30±5.80 10.90±5.40 86.6 33.97 65.4 97.6 76.3 1.9（4/214）2 22.7（10/44）36.4（8/22）0（0/8）1.68±0.53 52.1 67.7（128/189）7.8（10/128）t/Z/χ2值1.101-0.342-0.078 0.275 148.072 3.678 9.715 7.322 6.738 2.618-0.236 0.023--0.988 4.577 1.909 3.159 P 值0.271 0.732 0.937 0.783＜0.001 0.055 0.002 0.007 0.009 0.105-0.627 0.879-0.323 0.032 0.167 0.076

表3 GnRHa 单扳机次日不同LH 水平组间的临床特征Tab.3 The clinical characteristics of patients with different LH level after GnRHa trigger ±s，M（P25，P75）

表3 GnRHa 单扳机次日不同LH 水平组间的临床特征Tab.3 The clinical characteristics of patients with different LH level after GnRHa trigger ±s，M（P25，P75）

指标Indicator年龄（岁）基础LH（IU/L）Gn 启动日LH 水平（IU/L）hCG日LH 水平（IU/L）hCG日≥14 mm 卵泡数LH ＜40 IU/L（n=42）29.92±2.74 4.09～6.88 4.02～6.45 1.10～2.86 20.30±6.15 LH 40～79.9 IU/L（n=97）28.72±2.93 5.21～9.14 4.93～8.25 1.69～3.25 19.62±5.81 LH ≥80 IU/L（n=65）28.72±3.22 6.75～11.19 8.70～13.76 1.82～5.64 18.89±5.73 F 值2.711 30.541 79.257 18.16 0.770 P 值0.069＜0.001＜0.001＜0.001 0.465

2.4 GnRha 单扳机后LH 水平和胚胎质量和临床结局的关系比较GnRHa 扳机后8～12 h LH ＜40 IU/L、LH 40～79.9 IU/L 和LH ≥80 IU/L 组间获卵率和优质胚胎率依次递增，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

2.5 hCG日不同血LH水平组间双扳机和GnRHa单扳机组胚胎质量比较hCG日LH ≤1.99 IU/L 组患者采用双扳机组的获卵率和优胚率较GnRHa单扳机组明显升高（P＜0.05）；hCG日LH 2.0～2.99 IU/L 和≥3.0 IU/L 患者采用双扳机组获卵率较GnRHa 单扳机组明显升高（P＜0.001），但优质胚胎率间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表4 Gn Rha 扳机后不同LH 水平组间患者的胚胎质量和临床结局Tab.4 The outcomes of patients with different LH level after GnRHa trigger

表5 hCG日不同血LH 水平组间双扳机和GnRHa 单扳机组胚胎质量间比较Tab.5 The outcomes of patients with different LH level of hCG day after GnRHa or double trigger

3 讨论

GnRHa 扳机短时间内促使内源性LH 和FSH大量释放，替代hCG 诱导排卵，降低OHSS 的风险［8-9］。然而GnRHa扳机继发抑制LH分泌，产生溶黄体作用，对新鲜胚胎移植产生不良影响［10-11］。另外，国外有研究发现单纯使用GnRHa 扳机约25%的患者出现LH 水平升高不足，导致此部分患者出现低获卵率的风险［12-14］。近年来，针对高龄、正常卵巢反应者或卵巢储备减退人群的研究认为双扳机中添加的小剂量hCG 不但可抵消GnRHa融黄体的不良作用，改善新鲜移植的成功率，而且增加获卵率的同时几乎不增加OHSS 的发生率［15-17］。目前，部分单用GnRHa 患者获卵率低的原因尚不明确。另外，为了保证获卵率和降低OHSS 风险，高反应人群GnRHa 扳机时是否需要添加以及何时添加小剂量的hCG 也缺乏研究。

3.1 GnRHa 单扳机和GnRHa+hCG 双扳机组间胚胎质量和临床结局分析研究发现与单纯GnRHa 扳机方式比较，GnRHa 联合hCG 双扳机获卵数［3］、MII 获卵率［3］、可移植胚胎率和优胚率增加［16］，种植率［18］、临床妊娠率、继续妊娠率［19］和活产率［20］明显增加同时不会显著增加中重度OHSS发生风险［20］。笔者针对雌激素≥3 000 pg/mL 的高反应人群对比分析发现GnRHa+hCG 扳机妇女的获卵率、卵裂率、优质胚胎率和首次FET 种植率明显高于GnRHa 扳机妇女，提示GnRHa 扳机时添加小剂量hCG 可能减少GnRHa 扳机后低LH 水平引起诱导卵母细胞成熟失败的风险，增加获卵率以及优质胚胎率［21］。本研究中双扳机组中重度OHSS 发生率较GnRHa 组稍增高（5.5%vs.1.9%），但差异无统计学意义，与国外文献报道一致。

3.2 GnRHa 扳机后LH 水平与和胚胎质量和临床结局的关系分析由于GnRHa 扳机出现获卵率明显较双扳机组降低的情况，根据扳机次日LH 不同水平（LH ＜40 IU/L、LH 40～79.9 IU/L 和LH ≥80 IU/L）分组进行队列研究，笔者发现3 组间基础LH 水平、启动Gn日LH 水平以及hCG日LH 水平依次明显递增，而获卵率和优质胚胎率也是依次明显增加。MEYER 等［12］研究提示扳机日内源性LH 水平过低的患者，更可能发生对GnRHa 的不良反应，从而对获卵率产生不利影响。LU 等［21］研究用ROC 曲线分析认为基础LH 水平可以预测垂体对GnRHa 的反应性。本研究结果与以上文献一致，推测GnRHa 扳机基于下丘脑-垂体-卵巢轴（hypothalamic-pituitary-ovarian axis，HPO）功能的正常，若HPO 轴异常，无法发生正常生理反馈，因此内源性LH 低的女性采用GnRHa 扳机可能发生对GnRHa 的反应不良，引起内源性LH 分泌不足，出现取卵次日LH 较低的情况［22］，导致卵泡成熟异常，获卵率低，优质胚胎率降低。

3.3 hCG日不同血LH水平组间扳机方式和胚胎质量的关系分析针对前部分研究发现hCG日LH水平低的女性采用GnRHa 扳机可能发生对GnRHa的反应不良，造成hCG 次日LH 峰值下降，引起获卵率低，优质胚胎率降低的情况。笔者进一步分层研究发现hCG日LH ≤1.99 IU/L 的患者采用双扳机后的获卵率和优胚率均较GnRha 单扳机组明显升高；hCG日LH 2.0～2.99 IU/L 和≥3.0 IU/L患者采用双扳机的获卵率较GnRHa 单扳机组明显升高，但优质胚胎率间差异无统计学意义。HUMAIDAN 等［23］发现，GnRHa 扳机12 h 后添加hCG 1 500 IU，可以显著提高卵母细胞的回收率。一项对人类颗粒细胞培养的研究发现，hCG 促进细胞内cAMP的产生，但LH对ERK 和ERK 的激活作用更强，并且更持久［24］。鉴于这两种途径在颗粒细胞/卵母细胞交联和卵母细胞成熟中的重要性，可认为双扳机比GnRHa 单扳机获卵率更高［3］。因此推测hCG日LH 低的患者，为弥补可能出现GnRHa扳机后的LH 峰值低的情况，建议添加小剂量hCG进行双扳机，可能增加优胚率，提高妊娠率［25］。

本研究为回顾性分析且样本量有限等因素可能会对优质胚胎率、种植率和妊娠率等数据的统计产生偏倚，尚需要设计良好的前瞻性随机临床试验进行证实。

综上所述，建议拮抗剂方案控制性促排卵的女性出现卵巢高反应，若hCG日LH ≤1.99 IU/L 可GnRHa 板机时添加小剂量hCG 进行双板机，而对于hCG日LH ≥2.0 IU/L 的妇女采用GnRHa 单扳机既能保证获卵率又不增加OHSS 发生风险。