李大志 鲁刚 依马木·依达依吐拉 买买江·阿不力孜 向兴刚 林琳

脑动脉瘤破裂的预后较差，致残率和致死率均较高，再出血和脑血管痉挛是导致患者预后差的重要原因[1]。颅内动脉瘤中前交通动脉瘤比较高发，约占颅内动脉瘤的30%[2]。前交通动脉是沟通代偿大脑的重要供血动脉，部位极为特殊，术中稍有不慎就可能导致患者预后不良[3]。当一侧A1 段发育不良时，对侧常是优势供血，对侧比较容易发生前交通动脉瘤。前交通动脉瘤位置深在，开颅夹闭手术较大脑中动脉瘤和后交通动脉瘤较为困难。电解脱弹簧圈为动脉瘤栓塞治疗开辟了全新的道路，因此采用血管内介入治疗前交通动脉瘤是相对可行的[4,5]。本研究回顾分析血管内介入治疗的15 例前交通动脉瘤患者，通过采用两种方法栓塞前交通动脉瘤，评价血管内栓塞前交通动脉瘤的治疗结果。

一、资料与方法

1.一般资料：选取新疆医科大学附属中医医院神经外一科自2013 年7 月至2018 年8 月收治的15 例前交通动脉瘤患者，男性6 例，女性9 例，年龄范围35～69 岁，年龄（60.80±7.82）岁。Hunt-Hess 分级：0 级3 例，Ⅱ级8 例，Ⅲ级3 例，Ⅳ级1 例。根据我科治疗经验及现有技术水平，采用3D 弹簧圈成篮编织技术治疗6 例，血管内支架结合弹簧圈栓塞治疗9 例。详细信息见表1。

表1 前交通动脉瘤患者患者的术前基本资料

2.纳入标准：（1）均经DSA 确诊为前交通动脉瘤；（2）无心、肝、肾等严重器质性病变，能够耐受全麻手术者；（3）患者及家属知情同意并签署知情同意书。

3.排除标准：（1）经头颅DSA 检查排除其他部位动脉瘤或合并其他位置动脉瘤；（2）排除严重心肝肾功能障碍，不能耐受全麻手术者。

4.治疗方法：（1）3D 弹簧圈成篮编织技术：6 例患者均通过DSA 明确诊断为前交通动脉瘤，6F 导引导管接近于海绵窦段（C5）并且导管位置固定。进行多个角度DSA 检查，充分暴露瘤颈，选择最佳工作角度，测量动脉瘤的瘤颈、瘤体的长度，根据A1段走行及弯曲程度塑行微导管头端，使得微导管头端尽量接近真实角度。术者通常将微导丝头端塑形成弧形或者S 型。缓慢小心操作，将带有微导丝的微导管送入动脉瘤腔内2/3 处，小心撤出微导丝。第一个弹簧圈使用3D 弹簧圈，原则上根据动脉瘤形态及大小选择，在路图和透视下小心操作，弹簧圈释放时，术者需要观察：弹簧圈的位置变化、微导管头端位置变化以及弹簧圈张力的变化，根据具体情况随时调整。DSA 证实成篮弹簧圈放置满意可解脱成框弹簧圈。依次填入其他各型弹簧圈，以期达到理想致密填塞效果。（2）血管内支架辅助技术：9 例患者中，择期手术患者，可于术前3 d 开始口服拜阿司匹林100 mg/d 及波立维75 mg/d。急诊患者手术前1 天或手术当天口服拜阿司匹林300 mg 加波立维225 mg。术后改为口服波立维75 mg/d 3 个月，肠溶阿司匹林100 mg/d 12 个月。6F 导引导管缓慢置入到患侧颈内动脉颈段岩段水平部，使6F 导引导管接近于海绵窦段（C5）并且导管位置固定。多个角度行DSA 检查，选择两个最佳工作位，一个工作位用于支架释放，要求工作位能清楚显示载瘤动脉；另外一个工作位用于填塞动脉瘤，测量动脉瘤的瘤颈大小、动脉瘤体大小，要求清楚显示动脉瘤颈。选择第一个工作位测量并选择合适的支架，远、近端各超过动脉瘤0.5 mm以上，支架直径应大于载瘤动脉直径0.5～1.0 mm。采用水蒸气蒸馏并冷水冷却微导管头端塑性，使得微导管头端尽量接近真实角度，先用常规方法将微导管送入瘤腔内2/3 处，使用支架微导管在微导丝的配合下，超选择送入大脑前动脉A2 段，小心撤出微导丝，输送Solitale 支架，仔细辨认支架标记点超过瘤颈上下缘，后撤支架导管,尽量保持支架位置不移动，释放Solitale 支架。选择合适大小弹簧圈栓塞动脉瘤。DSA 证实动脉瘤填塞满意，支架位置满意后解脱Solitale 自膨式支架。术后患者口服波立维75 mg/d 3 个月，拜阿司匹林100 mg/d 12 个月。术后均应注意神经系统的功能变化，复查脑血管DSA 以及头颅CT[6]。根据术后腰穿及脑颅CT来判断是否需行腰穿置管引流脑脊液[7]。

5.评分标准：（1）GCS 评分：15 分：意识清楚；13～14 分：轻度意识障碍；9～12 分：中度意识障碍；3～8 分：重度意识障碍。（2）Hunt-Hess 分级：0 级，未破裂动脉瘤；Ⅰ级，无症状或轻微头痛；Ⅱ级，中至重度头痛、脑膜刺激征、脑神经麻痹；Ⅲ级，嗜睡、意识混浊、轻度局灶神经体征；Ⅳ级，昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强直或自主神经功能紊乱；Ⅴ级，深昏迷、去大脑强直、濒死状态。

二、结果

（一）治疗结果

术后DSA 证实：动脉瘤腔致密栓塞15 例，栓塞程度达90%以上者10 例 （66.7%），栓塞程度在70%～90%者5 例（33.3%）。患者术后均给予尼莫地平微泵静脉注射预防发生脑血管痉挛，术后所有患者好转出院。术后6～10 个月随访复查全脑DSA，15 例患者均未见动脉瘤复发，无神经功能缺失症状，轻偏瘫2 例，死亡0 例。详细信息见表2。

表2 2 种介入方法治疗前交通动脉瘤病例资料

（二）典型病例

典型病例1：男性，62 岁，以“突发头痛4 h”主诉入院。头颅CT 示：蛛网膜下腔出血。体检：神志嗜睡状，GCS 12 分，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射存在，四肢肌力V 级，肌张力可，生理反射存在，病理反射未引出，克氏征阳性。急诊行脑血管DSA 提示：前交通动脉瘤（图1A）。行3D 弹簧圈成篮编织技术栓塞前交通动脉瘤，栓塞满意，瘤颈处无弹簧圈突入载瘤动脉（图1B）。术后GCS 13 分。

典型病例2：女性，68 岁，以“突发头痛6 h”主诉入院。头颅CT 提示：蛛网膜下腔出血。体检：神志昏睡状，GCS 10 分，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射存在，四肢肌力V 级，肌张力可，生理反射存在，病理反射未引出，克氏征阳性。急诊行脑血管DSA 提示：前交通动脉瘤（图2A）。行血管内支架辅助技术栓塞前交通动脉瘤，动脉瘤致密填塞，瘤颈处填塞满意（图2B）。术后GCS 13 分。

图1 3D 弹簧圈成篮编织技术栓塞前交通动脉瘤前后的DSA 图；图2 血管内支架辅助技术栓塞前交通动脉瘤前后的DSA 图

三、讨论

颅内动脉瘤是指部分颅内血管发育异常形成的一种瘤样突起的现象，其形成原因和发病机制目前仍不明确，主要考虑与先天性动脉管壁缺陷、血管内压力增加、动脉粥样硬化及血管炎等因素有关[8]。颅内动脉破裂常会导致蛛网膜下腔出血，因开颅夹闭动脉瘤手术创伤较大，许多患者也不愿接受开颅治疗[9,10]。目前，血管内栓塞治疗颅内动脉瘤的成功率不断提高，再出血的发生率以每年0.12%～0.24%的速度下降，优势逐渐凸显[11]。微创治疗技术和介入材料的不断发展和完善，以及影像3D 技术的不断成熟，大量的伴有蛛网膜下腔出血的颅内动脉瘤患者可通过介入手段治疗，并且得到广泛应用。本研究主要采用两种介入方法栓塞前交通动脉瘤，以评价介入栓塞治疗交通动脉瘤的临床效果。

前交通动脉瘤常发生于解剖变异优势供血的A1 段。当头颅DSA 检查时，动脉瘤和前交通动脉、A1、A2 段的关系可通过3D 技术进行观察。术者需要从DSA 影像中明确微导管从哪一侧操作更安全。动脉瘤栓塞微导管末端塑形角度＜135°可降低微导管接触动脉瘤颈的风险，避免微导管及微导丝过多突入动脉瘤内，刺破动脉瘤[12]。动脉瘤介入栓塞术中破裂的另一个重要原因是接触了动脉瘤颈部[13]。栓塞过程中微导管张力偏高，必须释放张力，也可以采用由微导管单独进入动脉瘤腔，借此降低微导管头端的张力。

本研究主要采用3D 弹簧圈成篮编织技术和血管内支架辅助技术栓塞前交通动脉瘤。15 例患者中采用3D 弹簧圈成篮编织技术6 例，采用血管内支架辅助技术9 例。有学者认为，成篮弹簧圈的填塞非常重要，成篮是否满意决定动脉瘤介入栓塞的成败[14]。在进行弹簧圈后续填塞中，及时根据弹簧圈及微导管的变化随时进行调整非常关键。动脉瘤颈部是否致密填塞，是填塞是否完全的重要因素[15]。在使用支架辅助前交通动脉瘤时，由于路径血管较迂曲，支架导管应尽量高一些，甚至达到A3 段，以提高系统的稳定性。输送Solitale 支架系统时应尽量慢和轻柔地操作，防止栓塞导管过分移位导致动脉瘤破裂的可能。Solitale 支架系统应在动脉瘤完全致密栓塞后解脱，必要时回收支架重新释放。术后结果显示，栓塞程度达90%以上者10 例，栓塞程度在70%～90%者5 例，其中1 例GCS 评分3 分，虽然手术过程顺利，但术后患者仍深度昏迷状态。2 例患者术后发生轻度偏瘫，肌力Ⅳ级，经术后康复治疗肌力恢复至Ⅴ级，其余患者均无明显术后并发症发生。

综上所述，颅内动脉瘤介入栓塞术在治疗前交通动脉瘤的临床效果显著，能够提高治愈率，提高患者生存质量。颅内动脉瘤除支架辅助和成篮技术外，还有球囊辅助栓塞技术，但因缺乏相应技术及材料未能开展，今后将继续深入研究。