重型创伤性颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）是指当头部遭受直接或间接的暴力作用力，造成患者颅脑损伤并出现长达6 h 以上的昏迷或清醒后再次陷入昏迷[1]。临床上传统多采用大骨瓣开颅减压术来快速降低患者颅内压（intracranial pressure，ICP），但其术后感染率及并发症发生率较高，且有可能导致神经功能缺损等[2]。近年来随着医疗技术的发展，逐渐出现了控制性阶梯式减压技术，其治疗效果明显优于传统的大骨瓣开颅减压术。目前临床上大多采用峰值血流速度（peak systolic velocity，PSV）、动脉搏动指数（pulse index，PI）及平均血流速度（mean velocity，Vm）等血液动力学指标来评估重型TBI 患者的治疗预后。血清中转铁蛋白（transferrin，TRF）和补体C1q 肿瘤坏死因子相关蛋白（C1q tumor necrosis factor-related protein 3，CTRP-3）含量可反映TBI 的病理过程[3]。本研究主要观察大骨瓣开颅减压术联合阶梯减压治疗重型TBI 患者的疗效，分析其对患者血流动力学、TRF 及CTRP-3水平的影响，旨在为临床治疗此类患者提供理论基础，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取徐州市第三人民医院神经外科自2015 年6 月至2019 年6 月治疗的70 例重型TBI 患者，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组35 例。观察组中男性22 例，女性13 例，年龄范围24～63岁，年龄（46.25±4.17）岁，得到救治时间为0.1～1.5 h，平均得到救治时间（0.9±0.3）h，其中重物砸伤7 例，车祸伤10 例，高处坠落伤15 例，暴力钝器击伤3例。对照组中男性23 例，女性12 例，年龄范围23～65 岁，年龄（46.52±3.98）岁，得到救治时间为0.2～1.7 h，平均得到救治时间（1.0±0.4）h，其中重物砸伤6 例，车祸伤11 例，高处坠落伤13 例，暴力钝器击伤5 例。2 组患者在年龄、性别、受伤原因等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：（1）3 分＜GCS 评分＜8 分；（2）通过病史、体征及急诊头颅CT 可以明确诊断为重型TBI[4]；（3）患者及家属签署知情同意书并接受定期的随访。排除标准：（1）合并有其他严重复合伤的患者；（2）既往有颅内肿瘤病史、脑血管疾病史及颅内感染史等；（3）治疗期间死亡；（4）处于哺乳期或妊娠期的妇女。本研究已取得我院医学伦理委员会许可。

二、治疗方法

所有患者术前均进行全身麻醉行气管插管。

对照组患者给予大骨瓣开颅减压术：选取手术切口为耳屏前颧弓上方1 cm 的位置，于耳廓上方沿后上方直到顶结节后方，然后沿中线位置到前额发际线处。选取面积为12 cm×15 cm 面积的骨窗。切开硬脑膜，清除患者颅内血肿以及已经失去活力的脑组织，然后敞开硬脑膜或者是进行减压缝合，都要进行去除骨瓣操作。

观察组患者给予大骨瓣开颅减压术联合阶梯减压：（1）第1 次减压：在颞顶部的转角处进行“T”型切口，然后沿额颞方向切开头皮8 cm 左右的长度，钻孔颞顶部骨，清除血肿；（2）第2 次减压：行大骨瓣开颅减压术清除血肿；（3）第3 次减压：于距离额底部或者颞底部骨窗缘1 cm 处以弧形剪开硬脑膜3～4 cm，清除血肿及坏死的脑组织；（4）第4 次减压：若硬脑膜张力得到显著降低，就以瓣状或者星形剪开硬脑膜，较为彻底地清除剩余的血肿和坏死的脑组织。对所有患者进行为期6 个月的随访。

三、观察指标

（1）血流动力学：分别于治疗前和治疗后1、7 d测量2 组患者的双侧颈动脉PSV、PI 及Vm。（2）GCS评分：评估患者治疗前及治疗后6 个月的意识水平，包含肢体运动、言语反应及睁眼反应，满分15 分，患者分数越低代表患者昏迷越严重。（3）TRF、CTRP-3水平：分别于治疗前及治疗后2 周抽取患者外周空腹血5 mL，然后4℃下，4000 r/min 离心10 min（离心半径10 cm）后取上清液放置于恒温的冰箱内，采用酶联免疫法测量2 组患者的TRF 水平和血清中CTRP-3 水平。所有试剂盒均来自安徽伊普诺康生物技术股份有限公司，所有操作均严格按照说明书进行。（4）术后并发症：比较2 组患者术后发生迟发性血肿、术后脑肿胀及脑梗死等并发症的发生率。（5）临床疗效：随访6 个月，采用GOS 评分标准评定患者的预后[5]。预后良好（5 分）：能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，但可有各种轻后遗症；中度残疾（4 分）：生活能自理，但遗留有神经功能缺损；重度残疾（3 分）：生活无法自理，需他人照顾；植物状态（2分）：长期昏迷，没有高级智能活动；死亡（1 分）。

四、统计学分析

采用SPSS19.0 软件进行统计学分析，临床疗效、并发症等计数资料以率（%）表示，采用χ2检验或Fisher 精确检验；血流动力学、GCS 评分、TRF 及CTRP-3 水平等计量资料以均数±标准差（）表示，2 组间比较采用t 检验，多组间数据比较采用方差分析。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

结果

一、2 组患者的血流动力学比较

2 组患者术前的双侧颈动脉Vm、PSV 及PI 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；2 组患者术后1、7 d 的PSV 及Vm 高于术前，PI 低于术前；且术后7 d的PSV 及Vm 高于术后1 d，PI 低于术后1 d，差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者术后1、7 d的PSV 及Vm 高于对照组，PI 明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。详细信息见表1。

二、2 组患者的GCS 评分比较

治疗前，2 组患者的GSC 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2 组患者的GCS 评分明显高于治疗前，且观察组GCS 评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表1 2 组患者的血流动力学比较（）

表1 2 组患者的血流动力学比较（）

与术前比较，aP＜0.05；与术前1 d 比较，bP＜0.05；Vm：平均血流速度；PI：动脉搏动指数；PSV：峰值血流速度

表2 2 组的患者GCS 评分比较（）

表2 2 组的患者GCS 评分比较（）

三、2 组患者的TRF 及CTRP-3 水平比较

治疗前，2 组患者TRF 及CTRP-3 水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后2 周，2 组患者的TRF 及CTRP-3 水平均高于治疗前，且观察组TRF及CTRP-3 水平均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 2 组患者的TRF 及CTRP-3 水平比较（）

表3 2 组患者的TRF 及CTRP-3 水平比较（）

TRF：转铁蛋白；CTRP-3：补体C1q 肿瘤坏死因子相关蛋白

四、2 组患者的术后并发症发生率比较

观察组患者的总并发症发生率（5.71%）明显低于对照组（31.43%），差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 2 组患者的术后并发症发生率比较[例（%）]

五、2 组患者的临床疗效比较

经过治疗，观察组的预后良好率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。2 组患者中度残疾率、重度残疾率、植物状态生存率及死亡率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）（表5）。

表5 2 组患者的临床疗效比较[例(%)]

讨论

据统计，每年全球有近百万人死于重型TBI，约占全球死亡人口的10%左右，且有逐渐增加的趋势[6]。重型TBI 是一种动态的病理过程，外力直接或间接的作用于头部造成脑组织损伤，损伤后可发生继发性病理过程如脑缺血、脑水肿等，这些继发性损伤都可以导致病情的进一步加重[7,8]。大骨瓣开颅减压术联合阶梯降压可以在短时间内缓慢且持续的降低高颅压患者的ICP[9]。控制性缓慢降压可以预防颅内出现突然的压力降低导致的血管断裂及出血等，进而降低患者发生颅内血肿的几率[10]。除此之外，缓慢逐次多处及分次剪开硬脑膜可以有效地缓慢降低ICP，有效预防脑疝等并发症的发生，并且不会发生脑组织的快速移位，脑血管的进一步变形、扭曲及牵拉，有效预防术后脑梗死[11,12]。

目前临床上大多采用PSV、PI 及Vm 血液动力学指标来评估重型TBI 患者的治疗预后[13]。研究结果显示，2 组术后1、7 d 的PSV 及Vm 高于术前，PI低于术前；术后7 d 的PSV 及Vm 高于术后1 d，PI低于术后1 d，差异有统计学意义；且而观察组患者1、7 d 的PSV 及Vm 高于对照组，PI 明显低于对照组（P＜0.05）。结果表明大骨瓣开颅减压术联合阶梯减压能够更好地缓解患者术后的血液动力学指标，更有利于患者恢复。研究还显示，2 组患者治疗后的GCS 评分以及预后良好率均高于对照组。这表明大骨瓣开颅减压术联合阶梯降压治疗重型TBI 具有良好的临床疗效，有利于患者术后恢复，且术后并发症少。

TRF 是铁从组织转运至血浆中的重要物质，TBI后血液中红细胞裂解，释放大量铁离子，此时机体中的TRF 开始大量吸收红细胞降解释放的铁，导致血清中的TRF 浓度降低；CTRP-3 为一种新型的脂肪因子，参与多种生理过程例如细胞凋亡、炎症反应、心室重塑、血管新生、糖脂代谢等，可以通过促进生成血管而抵抗脑出血等进一步病理过程的发生。已有研究发现患者发生TBI 后往往会出现低蛋白血症，会导致机体出现转体蛋白的下降，提示患者体内严重缺乏合成蛋白质的原材料，人体会出现免疫功能下降及营养不良等现象[14]。本研究中，观察组的TRF 水平明显高于对照组，这表明观察组的营养状态明显优于对照组。CTRP-3 属于CTRP 超家族中的一员，具有与脂联素高度同源的结构，因此与脂联素有许多相似的生理活性。有研究表明，脑出血患者的TBI 程度可能与CTRP-3 水平有关系[15]。与此同时，CTRP-3 的过度表达可以减轻患者的脑水肿程度，并且能显著提高患者的脑神经功能的恢复并且保护血脑屏障。本研究中，观察组的CTRP-3 明显高于对照组，这表明观察组可显著抵抗脑水肿，改善患者预后。

综上所述，联合大骨瓣开颅减压术及阶梯减压治疗重型TBI 具有良好的临床疗效，有助于稳定患者血流动力学，改善其蛋白质代谢指标和患者预后，减少并发症的发生。