须民欣，赵正凯，梁 勇，刘 建，周 瀚

（成都市第三人民医院，四川 成都 610000）

随着体检的普及和低剂量螺旋CT的应用，越来越多不明原因的肺小结节被发现，小结节的定性诊断无疑关系着患者的生命健康，尤其是磨玻璃结节 （Ground-glass opacity，GGO）。文献研究[1-2]显示GGO可以是良性病变如局灶性纤维化、炎症或出血等，或是癌前病变如非典型腺瘤样增生、原位癌，也可能为恶性肿瘤如微浸润腺瘤、转移瘤等。电视胸腔镜手术（Video-assisted thoracic surgery，VATS）中的楔形切除术是一种微创、快速、安全、有效的诊断及治疗方法。然而，VATS的成功率受到术中定位的限制，因此如何选择最佳方法进行术中定位成为临床最需要解决的难题。我们对28例患者的34枚肺磨玻璃结节于VATS术前进行了带钩钢丝精准定位，并观察、分析其有效性、安全性及并发症发生因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集我院2018年5月—2019年3月28例经高分辨率CT检查发现患有肺GGO患者，并经胸外科及放射科（副主任医师以上）医师讨论均认为其有恶性倾向者，于VATS术前30 min行CT引导下带钩钢丝精准定位。男5例，女23例，年龄33～72岁，其中22例为肺外周孤立性肺GGO，1例为肺内多发GGO，5例为肺内2枚GGO。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

根据患者最近影像资料并结合VATS手术方案，再经薄层CT增强扫描及MRP重建后图像测量皮肤到胸膜及结节边缘的距离，预设最佳穿刺方案及路径（预定穿刺体位、穿刺点、设计进针方向、进针角度及进针深度）（图1），让患者及家属签署手术知情同意书。

1.2.2 穿刺方法

按照术前拟定的穿刺路径，采取合适的体位，经局部CT薄层扫描再次确定最优进针路线后行体表标记穿刺点，并于穿刺点按照术前设计的方向进行穿刺，为了避免导丝穿过病灶发生肿瘤针道种植转移的潜在可能及引起病灶出血影响病理诊断结果，穿刺时导丝不经过、不接触病灶，将导丝末端控制在以结节为中心1 cm范围内（图2）。再次行局部CT扫描，观察穿刺针与病灶关系，若位置满意后释放带钩钢丝（图3）。

本组并发症的定义：侧胸壁到肺边缘之间气体密度影距离＜2 cm为少量气胸，≥2 cm为大量气胸，无气体密度影为无气胸；穿刺针周围渗出阴影面积＜1 cm2为阴性，≥1 cm2且无咯血为少量出血，≥1 cm2但出血咯血或≥3 cm2有无咯血都为大量出血。

1.2.3 胸腔镜手术

全麻后，患者取侧卧位，患侧向上，于第7或8肋间腋中线做1.0 cm切口，置入胸腔镜；于腋前线第4或5肋间作2 cm左右操作孔，结合定位后CT重建图像，确定钢丝深度及病灶部位。用抓钳提起定位钢丝，经胸腔镜切割缝合器楔形切除病灶，取出标本。根据冰冻结果决定下一步手术计划（表1）。若冰冻结果为浸润性腺癌、原位癌局部可疑浸润，继续行VATS或开放下肺叶或肺段切除术及系统淋巴结清扫术；若为原位癌及良性病变，则在保证切缘与结节距离的前提下，行楔形切除病灶后结束手术。

2 结果

图1～3 CT引导下左肺上叶磨玻璃结节带钩钢丝术前定位。图1：定位术前CT显示左肺上叶磨玻璃结节（箭头），轴位图像示病灶离后胸壁近，故选择俯卧位，预设最佳穿刺路径。图2：术中按术前预设穿刺路径进行穿刺，使针尖位于病灶周围1 cm以内。图3：定位倒钩释放后与病灶的关系。Figure 1～3.Preoperative determination of the ground glass nodule with hook-wire in the upper lobe of the left lung under CT guidance.Figure 1:Preoperative CT showed the ground glass nodule of the upper lobe of the left lung (arrow),and the axial image showed the lesion was close to the posterior chest wall,so the prone position was selected and the optimal puncture route was preset.Figure 2:Intraoperative puncture should be carried out according to the preset puncture route before the surgery,with the needle tip within 1cm around the lesion.Figure 3:The relationship between the barb release and the lesion.

表1 GGO CT引导下带钩钢丝定位术后并发症及冰冻病理结果

本组28例患者，34枚肺GGO，长径均小于15 mm，单次单病灶定位22例，单次多病灶定位5例（病灶在同侧肺不同肺叶或相同肺叶），间隔两次定位1例 （病灶分别在左肺上叶、右肺上叶，间隔时间42天）。CT引导下带钩钢丝定位成功率为100%，定位时间为（19.15±6.23）min。6例出现少量气胸，3例出现带钩钢丝周围少量出血；2例于胸腔镜手术时发现带钩钢丝滑脱出肺组织外，但术者经穿刺点肺表面出血点及定位时深度成功完成了肺楔形切除。其中9例术中冰冻病理诊断为原位癌、8例为非典型增生、7例为炎性肉芽肿、1例为肺内淋巴组织，均行VATS肺叶楔形切除术；2例原位癌、局部可疑浸润，7例为浸润性腺癌，其中3例拒绝行肺叶切除仅进行了肺楔形切除，余均成功施行了VATS肺叶切除术。

3 讨论

目前肺癌的发生率和病死率在恶性肿瘤中仍居首位[3-4]，伴随着影像设备的进步及体检的普及，肺结节的检出率明显提高，其中肺GGO与肺癌，特别是肺腺癌关系密切[5]。早期及时诊断并行手术治疗可显著提高GGO肺癌患者5年生存率可高达100%[6-7]，而VATS微创手术为肺GGO病灶的定性诊断及治疗提供了一种精确、有效且快速的方法。但因肺GGO质地柔软，进行VATS微创手术时术者无法用肉眼观察及用手指触及，因此术前精准定位显得尤为重要。CT引导下带钩钢丝精准定位能在VATS术中指导术者快速、准确找到病灶并切除，由于此方法最初设计目的是用于乳腺癌定位，所以在肺结节定位中会出现一些并发症，包括气胸、肺内出血、定位器移位脱落及空气栓塞等。

气胸及肺内出血是穿刺定位中最常出现的并发症。气胸发生的第一种因素是穿刺针刺破肺泡使肺泡与胸腔产生了破口，从而使气体进入胸膜腔，另一种因素是穿刺针穿过胸壁使胸膜腔与外界形成了通道，当穿刺针拔出时气体便通过该通道进入胸膜。而肺出血是因为肺血运丰富，当穿刺针或定位针刺入时会损伤小血管，造成小血管的破裂出血，偶尔血液进入支气管内则可引起刺激性咳嗽及少量咯血。若为少量气胸及少量出血，在凝血功能正常情况下，均不需要处理。本组34枚病灶，定位术中气胸发生率为17%，低于Park等[8]研究报道的35%。

定位针脱落发生率不高，但会对外科手术的进行产生较大的影响，应高度重视。本组研究共有2例发生了定位针脱落的情况，但病灶均比较表浅，术者通过判断穿刺时定位针在肺表面形成的小血肿及定位时的深度，均顺利切除病灶。分析其原因：①病灶表浅是引起定位针脱落的主要因素，对于这种情况可将穿刺针置入深度增加，虽然会增加肺出血的发生几率，但是并不影响临床手术。②有研究报道定位完成后胸壁外剩余部分定位导丝需要用剪刀贴皮肤剪断，但也有案例发现剪断后的定位导丝很容易随患者体位变动而移位甚至脱出，脱出的定位倒钩及导丝极易被胸壁软组织包裹，通过胸腔镜很难将其寻找出来[9-10]，所以我们定位完成后将剩余导丝用无菌纱布覆盖于胸壁上未剪断。但是因术中肺萎陷时，胸壁外导丝因肌肉阻力不能随萎陷肺同步进入胸腔，使倒钩脱出肺组织外。遂建议进行肺萎陷时是否能及时将导丝逐渐手动送入胸腔，以防止术中导丝脱出或移位。③Miyoshi等[11]通过应用截短的Hookwire并附加线尾结构，避免了定位后意外牵拉，降低了Hookwire定位后脱落的发生率。

经VATS行肺楔形切除可以保留更多的肺组织，减少患者肺功能的损伤，而CT引导下带钩钢丝精准定位术可以协助术者快速找到病灶并成功完成手术，其并发症偶有发生，术者只要在术前及术中做好对患者的评估及沟通，可大大降低其发病率，该方法对临床有治疗意义，值得推广。