陈上超，陈 宇，杨运俊，夏能志，林博丽，黄颖宝

（1.温州市中心医院，浙江 温州 325000；2.温州医科大学附属第一医院，浙江 温州 325000）

肾嗜酸细胞腺瘤（Renal oncocytoma，RO）是肾脏较少见良性上皮肿瘤，约占肾脏肿瘤的3%～9%[1]。肾透明细胞癌 （Clear-cell renal cell carcinomas，ccRCC）是最常见的肾脏恶性肿瘤。由于二者影像学表现相近，RO常被误诊为ccRCC。本文通过比较79例有病理结果的RO和ccRCC MSCT表现，探讨多期增强CT对两者的鉴别诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集温州市中心医院（32例）和温州医科大学附属第一医院（47例）2007年1月—2019年6月因肾脏占位行MSCT平扫和增强检查患者79例。经术后病理证实RO 29例，ccRCC 50例，其中78例肿瘤均为单发，1例ccRCC患者左肾为两个瘤灶，共80枚瘤灶。79例患者均行MSCT平扫和三期增强检查。RO患者中男13例，女16例，男女比1:1.23，年龄28～84岁，平均年龄62.0岁。ccRCC男32例，女18例，男女比1.78:1，年龄31～88岁，平均年龄59.3岁。29例RO患者中，体检发现24例，腰痛4例，乏力1例。50例ccRCC患者中，体检发现28例，血尿8例，腰痛7例，腹痛4例，排尿困难1例，尿频1例，呕血1例。

1.2 检查方法

采用GE Lightspeed Pro16、GE Brightspeed elite、西门子Difinition AS、Philips Brilliant 16、Toshiba Aquilion ONE和GE Discovery CT 750 HD等多层螺旋CT扫描机行平扫及三期增强扫描。仰卧位，双臂上举，头先进，扫描前告知患者注意事项，扫描时嘱患者吸气后屏气。扫描范围为肝顶到髂骨翼水平，先进行平扫，后用高压注射器从肘前静脉注入浓度为300 mgI/mL的非离子型碘对比剂60～150 mL （按1.5 mL/kg计算）对比剂。注射流速为2.5～3 mL/s，注射对比剂后23～28 s行皮质期扫描，58～75 s后行实质期扫描，105～280 s后行排泄期扫描。扫描条件：管电压120 kV，管电流340 mA或自动毫安，矩阵512×512，FOV 35 cm×35 cm～40 cm×40 cm，层厚和层间隔均为5 mm。

1.3 图像分析

两名高年资放射科医师通过PACS系统独立阅读CT图像，阅片前均不知病理结果，如意见不一致，则通过讨论达成一致意见。

CT图像观察窗宽为180 HU，窗位为40 HU。测量肿瘤四期（平扫期+增强三期）CT值和肾皮质CT值，计算肿瘤四期的校正CT值、肿瘤皮质期与实质期CT差值以及肿瘤增强廓清率，并观察肿瘤的各项CT征象。测量CT值选肿瘤皮质期增强最明显且较均匀处，测量面积尽量大，避开钙化、囊变坏死与血管，其余三期测量均选与皮质期同一层面同一部位，肿瘤CT值测量感兴趣区（Regions of interest，ROI）面积10～240 mm2（图1）。肾皮质CT值测量ROI面积约为6 mm2。同一病例四期ROI测量面积均相同。四期肿瘤、肾皮质CT值均测量两次，取其平均值作为最终结果。校正CT值1、校正CT值2分别为肿瘤CT值与同期同一层面 （如同一层面未观察到肾皮质则选取与肿瘤测量最近层面）肾皮质CT值的比率、差值，即肿瘤CT值/肾皮质CT值、肿瘤CT值-肾皮质CT值。肿瘤皮质期与实质期CT差值为肿瘤皮质期CT值-实质期CT值。肿瘤增强廓清率=（肿瘤皮质期CT值-排泄期CT值）/（肿瘤皮质期CT值-平扫CT值）×100%。

图1 肿瘤CT值测量ROI面积约为240 mm2。Figure 1.CT attennuation of the tumor with the ROI of approximately 240 mm2.

观察肿瘤征象包括：部位、形态（形态规则指圆形、类圆形和类卵圆形）、平扫特点（中央星状低密度影、肿瘤周边絮状与条索状影、钙化）、强化程度（肿瘤皮质期CT值接近或超过肾皮质称为明显强化，明显比肾皮质低称为轻中度强化）、强化均匀度、强化方式（轮辐状强化，向心渐进强化）、皮质期与实质期强化CT值差异、节段增强反转。

1.4 统计学分析

应用SPSS 19.0软件，采用独立样本t检验进行比较RO组和ccRCC组的四期肿瘤的CT值及校正CT值、肿瘤皮质期与实质期CT差值及肿瘤增强廓清率。P<0.05认为两者差异有统计学意义。

采用Fisher确切概率法对肿瘤部位、形态、平扫特点、强化程度、强化均匀度、强化方式、皮质期与实质期强化CT值差异、节段增强反转进行分析。P<0.05认为两者差异有统计学意义。

2 结果

RO和ccRCC皮质期CT值、皮质期校正CT值1、皮质期校正CT值2、皮质期与实质期CT差值和增强廓清率差异有统计学意义 （P<0.05）（表1～4）。平扫、实质期、排泄期CT值、校正CT值1和校正CT值2差异均无统计学意义（P>0.05）（表1～3）。

中央星状低密度影、强化程度、强化均匀度、轮辐状强化、皮质期与实质期强化CT值差异、节段增强反转等征象差异有统计学意义（P<0.05）（表5，图2～4）。病灶部位、形态、钙化、周边絮状和条索状影、向心渐进强化等征象差异无统计学意义（P>0.05）。两组钙化均为少许点状、斑点状钙化灶。

表1 RO和ccRCC四期CT值比较

表2 RO和ccRCC四期校正CT值1比较

表3 RO和ccRCC四期校正CT值2比较

表4 肿瘤皮质期与实质期CT差值、增强廓清率比较

表5 RO和ccRCC各种CT征象比较

图2 左肾RO。中央可见星状低密度影（黑箭）（图2a：平扫、图2b：皮质期）。图3 左肾RO。可见轮辐状强化（黑箭，图3a：平扫，图3b：皮质期）。图4 右肾RO。皮质期（图4a）明显强化部分（黑箭）在排泄期（图4b）变为不明显强化，皮质期不明显强化部分（白箭）在排泄期变为明显强化，即节段增强反转。Figure 2.RO in the left kidney.There was stellate low density in the central mass (black arrow)(Figure 2a:unenhanced,Figure 2b:corticomedullary).Figure 3.RO in the left kidney.There was spoke-wheel-like enhancement in the mass(black arrow,Figure 3a:unenhanced,Figure 3b:corticomedullary).Figure 4.RO in the right kidney.The highly enhanced segment(black arrow) in corticomedullary phase became insignificantly enhanced in excretory phase,and the insignificantly enhanced segment (white arrow) in corticomedullary phase became highly enhanced in excretory phase.This was called segmental enhancement inversion.

3 讨论

影像学检查作为术前诊断肾脏肿瘤的重要手段，对治疗方案的制定具有重要指导意义。RO的CT表现一般为边界清楚肿块，增强明显强化，囊变坏死少见，可见中央星状瘢痕，ccRCC的CT表现一般为增强明显强化的肿块，可见囊变坏死[2]。由于RO和ccRCC均为富血供肿瘤，二者影像学表现相近，临床及影像科医师对RO认识不足，目前临床将RO按恶性肿瘤进行诊治的情况较多见。本组29例RO中25例术前CT诊断为肾细胞癌。有关RO和ccRCC的CT征象的鉴别诊断文献较少，目前仅见少数文献笼统地将RCC各亚型合在一起与RO进行CT特点比较或仅探讨RO与ccRCC的某一方面CT特点[2-10]。

本研究提示RO和ccRCC皮质期CT值、皮质期校正CT值之间存在统计学差异，这与Gakis等[3]的研究结果一致，但与Alshumrani等[4]、Ren等[5]和Bird等[6]的研究结果不同。后三者的研究肾肿瘤CT值测量ROI面积均较小，可能导致CT测值不够准确，且研究例数均较少。上述两点可能是上述研究与本研究结果不同的原因。由于RO和ccRCC多为不均匀强化，笔者认为选择增强最明显、较均匀处作为CT值测量ROI，且测量面积尽量大，能相对真实地代表肿瘤的强化程度。增强皮质期RO和ccRCC虽均是明显强化，但ccRCC比RO强化更显著，这是二者重要鉴别特点。

RO和ccRCC皮质期与实质期CT差值、皮质期与实质期强化CT值差异、增强廓清率差异比较存在统计学差异。实质期强化CT值高于皮质期RO（37.9%）比ccRCC（7.8%）多见，这与多篇研究报道[8，11]结果一致。本研究11例RO（37.9%）实质期持续强化，说明RO可有实质期进一步强化的表现。而ccRCC强化多表现为“快进快出”[12]。本研究显示RO和ccRCC强化程度差异比较存在统计学差异。两者虽均为富血供肿瘤，但ccRCC比RO更多见，提示ccRCC比RO血供更丰富。

一般认为轮辐状强化和中央星状瘢痕是RO的特异性表现。本研究出现中央星状低密度影的6例中5例直径均大于78 mm，该征象可能与肿瘤较大且生长缓慢导致中央慢性缺血纤维化有关。陈穹等[11]的研究6例RO中3例（50.0%）出现中央星状瘢痕，3例直径均大于60 mm，与本研究结论相仿。ccRCC恶性程度高，缺血易导致囊变坏死，中央星状瘢痕不易出现。

节段增强反转指的是一个RO肿块有两个不同部分，在皮质期某一部分相对明显强化，而另一部分相对强化不明显，而在排泄期原相对明显强化部分变为相对强化不明显（强化退出），而原相对强化不明显部分变为相对明显强化。本研究显示RO（50.0%）节段增强反转出现率比ccRCC（13.7%）高。Woo等[13]的研究亦认为该征象是RO的特征性改变。而McGahan等[14]的研究认为该征象并非RO特征性改变。这可能与McGahan等[14]的研究皮质期和排泄期的扫描时间与本研究不同有关。陈兴发等[15]推测此种征像间接反映排泄期肿瘤强化不明显部分的肿瘤细胞排列稀疏，细胞间充填以大量透明样基质，从而在排泄期由对比剂缓慢通过血管壁并进入透明样基质时出现延迟强化。马丽娅等[16]报道组织病理学证实皮质期明显强化的部分为紧密排列的肿瘤实性结构，强化不明显的为肿瘤玻璃样变的间质成分。ccRCC虽组织构成亦复杂，但间质少[17]，未有组织延迟强化，因此很少出现节段增强反转。

本研究显示RO和ccRCC周边条索状、絮状高密度影和钙化征象比较无统计学差异。肿瘤周边出现条索状、絮状高密度影可能是肿瘤对周围组织的炎症刺激所致。

本研究尚存在以下几点局限性：首先，RO组病例数相对较少，更大样本量的比较研究得出的结论可能会更加准确。其次，病例来自两家医院，使用多台CT扫描机，难以避免设备、对比剂剂量和浓度差异造成的信息偏倚。最后，由于是术后回顾性分析肿瘤的MSCT表现，因此难以避免两组病例的选择性偏倚。

综上所述，在MSCT多期增强表现中，皮质期CT值、皮质期校正CT值、皮质期与实质期强化CT值差值、增强廓清率、中央星状低密度影、强化程度、轮辐状强化、皮质期与实质期强化CT值差异、节段增强反转等对于RO、ccRCC的鉴别诊断具有重要价值。RO的皮质期CT值、皮质期校正CT值、皮质期与实质期强化CT值差值和增强廓清率均小于ccRCC，后者比前者强化显著。当肿瘤出现中央星状低密度影、轮辐状强化、实质期比皮质期强化CT值高、节段增强反转等征象，要倾向于诊断为RO。