谢 旭，谭泳梅，麦明杰，张铭业，李国焕

（1. 广东省珠海市高新技术产业开发区人民医院，广东 珠海 519085； 2. 广东省珠海市中西医结合医院，广东 珠海 519000）

非酒精性脂肪肝病会造成肝脏组织正常功能的损伤，患者在病情发展过程中会出现单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪肝等，并进展到肝硬化阶段［1］。其发生还会导致胰岛素抵抗、脂质类指标水平上升，诱发糖尿病、动脉粥样硬化、心脑血管疾病及并发恶性肿瘤［2］。该病近年的发病率逐渐升高，已成为仅次于病毒性肝炎的第二大类肝脏疾病，常规治疗方法有抗炎、保肝和饮食运动疗法等。多烯磷脂酰胆碱是肝病辅助药物，近些年逐渐用于非酒精性脂肪肝的治疗，但对肝脏功能的恢复和逆转效果欠佳［3-4］。非酒精性脂肪肝属中医“胁痛”“痰浊”“积聚”“痞满”等范畴，中医治疗主要采用健脾、利湿、活血、祛瘀等手段，健脾利湿祛瘀方则是在此中医理论指导下得到的经典方剂［5-6］。本研究中观察了健脾利湿祛瘀方联合多烯磷脂酰胆碱治疗不同程度非酒精性脂肪肝的效果及对肝脏剪切波波速的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

西医诊断标准［7］：①肝区近场回声弥漫性增强（强于肾脏和脾脏），远场回声逐渐衰减；②肝内管道结构显示不清；③肝脏轻至中度肿大，边缘角成圆钝状；④彩色多普勒超声血流显像提示肝内彩色血流信号减少或不易显示，但肝内血管走向正常；⑤肝右叶包膜及横膈回声显示不清或不完整。具备上述①项及②～④项中任意一项即可确诊为轻度脂肪肝；具备上述①项及②～④项中任意两项即可确诊为中度脂肪肝；具备上述①项，②～④项中的2 项及⑤项即可确诊为重度脂肪肝。

中医诊断标准［8］：1）主症，右胁下痞块或右胁肋刺痛。2）次症，①纳呆；②胸脘痞闷；③面色晦暗。3）舌脉，舌淡暗、有瘀斑、苔腻，脉弦滑或涩。患者有主症1 项及次症2 项并参考舌脉即可确诊。

纳入标准：符合上述中医、西医诊断标准并确诊；年龄18～65 岁；入组前未接受类似治疗药物干预；对本研究拟用药物无过敏反应；精神状态、认知功能正常，能配合治疗。本研究方案符合《赫尔辛基医学宣言》中伦理学要求，患者及其家属签署知情同意书。

排除标准：其他肝脏组织疾病，如活动性病毒肝炎；严重的心、肝、肾功能不全；妊娠期或哺乳期；基础资料、临床资料不完整。

脱落／剔除标准：中途自愿退出本研究；检测结果缺失或不完善，影响疗效判定；未严格按治疗方案服药；随访期间失访。

病例选择与分组：选取广东省中医院珠海医院2017 年5 月至2019 年5 月收治的不同程度非酒精性脂肪肝患者180 例，随机分为观察组和对照组，各90 例，再分别按病情轻度、中度、重度分为1，2，3 组，各30 例。各组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 各组患者一般资料比较（n ＝30）

1.2 方法

各组患者入院均予非酒精性脂肪肝基础治疗，包括抗炎、保肝、调血脂、降血糖，低盐低脂低糖饮食控制，运动干预，补充微量元素，维持水电解质平衡等；并给予多烯磷脂酰胆碱胶囊（赛诺菲＜北京＞制药有限公司，国药准字H20059010，规格为每粒228 mg）口服，起始剂量每次2 粒，每日3 次，4 周后减量至每次1 粒，每日3 次。各观察组患者加用健脾利湿祛瘀方（组方：党参20 g，山药、茯苓、薏苡仁各15 g，川芎、白术、赤芍、厚朴、柴胡各10 g，陈皮、甘草各5 g），每日1 剂，加水1 000 mL 煎取300 mL，早晚各服1 次。各组均连续治疗3 个月。

1.3 观察指标及疗效判定标准

观察指标：1）肝功能指标，分别于治疗前后1 d 采集患者空腹静脉血，加入肝素抗凝管，采用1-16K 型低温高速离心机（美国Sigma 公司）3 000 r／min，离心10 min，分离得血清，采用iMagic-S5 型全自动生化分析仪（深圳市库贝尔生物科技股份有限公司）检测患者总胆红素（TBil）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）。2）肝纤维化指标，采用酶联免疫吸附法，使用MultiFlo FX 型全自动多功能酶标仪（美国博腾仪器公司）检测Ⅲ型前胶原肽（Ⅲ-PC）、Ⅳ型胶原（Ⅳ-C）、层粘连蛋白（LN）、透明质酸（HA）水平。试剂盒均购于安徽深蓝医疗科技有限公司，操作步骤按仪器操作规程和试剂盒说明书要求进行。3）肝脏超声，治疗前后使用ACUSON SC2000 型超声成像系统（德国Siemens 公司），使用配有声触诊组织量化技术（VTQ）成像技术，检查时使用4C1 凸阵探头，频率4.0 MHz，组织谐波成像，机械指数1.7，记录患者肝脏实质的剪切波波速，测定6 次，取平均值。

疗效判定［7］：显效，症状、体征消失或显著缓解，肝功能指标、肝纤维化指标及影像学检查结果恢复正常；有效，临床症状显著缓解，肝功能、肝纤维化等主要指标水平较治疗前下降多于50%；无效，临床症状、肝功能、肝纤维化指标水平均无改善。总有效＝显效＋有效。

安全性：观察患者治疗期间恶心呕吐、皮疹、腹泻、食欲降低等不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

采用SAS 21.0 统计学软件分析。计量资料以表示，行t检验；计数资料以率（%）表示，行χ2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2 至表6。

表2 各组患者肝纤维化指标比较 ± s，n ＝30）

表2 各组患者肝纤维化指标比较 ± s，n ＝30）

注：与相应对照亚组比较，*P ＜0.05；与同大组内第1 亚组比较，#P ＜0.05；与同大组内第2 亚组比较，＆P ＜0.05。表3 至表5 同。

Ⅲ-PC（ng／L） Ⅳ-C（ng／L） LN（μg／L） HA（μg／L）组别观察1 组观察2 组观察3 组对照1 组对照2 组对照3 组治疗前192.32±23.17 245.31±29.25 281.79±35.84 190.09±22.34 243.12±28.69 285.10±31.68治疗后109.74±13.62*147.70±16.92*#194.12±24.01*#＆124.09±15.11 176.93±19.26#217.85±28.89#＆治疗前78.98±9.27 89.91±9.85 98.65±9.93 76.92±9.43 88.10±9.20 97.34±9.54治疗后47.28±6.03*56.68±6.89*#63.37±7.13*#＆54.19±6.23 61.75±6.97#70.92±7.24#＆治疗前145.35±19.03 189.72±25.24 235.82±29.17 144.11±18.23 186.42±23.09 230.23±27.98治疗后89.20±11.02*102.27±15.45*#134.84±18.23*#＆98.31±13.42 115.87±19.14#157.09±23.17#＆治疗前92.31±10.65 112.34±12.79 138.56±15.30 91.07±10.44 110.25±12.88 136.34±14.76治疗后40.30±5.74*56.92±6.96*#69.32±7.96*#＆49.12±5.94 63.78±7.12#77.12±8.85#＆

表3 各组患者临床疗效比较［例（%），n ＝30］

表4 各组患者肝功能指标比较 ± s，n ＝30）

表4 各组患者肝功能指标比较 ± s，n ＝30）

组别TBil（μmol／L） ALT（IU／L） AST（IU／L）观察1 组观察2 组观察3 组对照1 组对照2 组对照3 组治疗前42.12±5.82 49.14±6.21 56.12±6.80 41.87±5.76 48.54±6.03 55.24±6.74治疗后19.70±4.42*24.87±4.92*#31.09±5.01*#＆23.67±4.18 29.85±5.27#37.80±5.63#＆治疗前80.34±7.92 88.72±8.63 97.18±9.34 79.74±8.03 87.23±8.20 96.68±9.25治疗后40.01±5.12*46.53±5.61*#53.92±6.42*#＆45.47±5.11 51.84±6.05#60.45±6.29#＆治疗前85.12±8.03 93.72±8.24 105.82±9.17 84.11±8.23 92.42±8.09 105.02±9.02治疗后39.25±5.02*45.74±5.85*#56.23±6.19*#＆46.31±5.42 55.12±6.09#63.09±7.14#＆

表5 各组患者肝脏剪切波波速比较 ± s，m／s，n ＝30）

表5 各组患者肝脏剪切波波速比较 ± s，m／s，n ＝30）

组别观察1 组观察2 组观察3 组治疗前2.45±0.42 2.67±0.47 2.89±0.48治疗后0.97±0.35*1.34±0.40*#1.57±0.39*#＆组别对照1 组对照2 组对照3 组治疗前2.48±0.43 2.69±0.48 2.92±0.49治疗后1.38±0.39 1.62±0.37#1.84±0.38#＆

表6 各组患者不良反应发生情况比较［例（%），n ＝30］

3 讨论

目前，对于非酒精性脂肪肝的治疗，西医并无特效手段，主要是基础保肝和对症治疗，但肝脏功能的恢复和逆转效果欠佳。多烯磷脂酰胆碱是临床治疗肝脏疾病的辅助用药［9］。多烯磷脂酰胆碱在结构上与内源性的磷

脂相似，是将脂质从肝细胞转运到外周储存所必需的物质，磷脂由于脂蛋白合成受阻易导致脂肪肝。因此，多烯磷脂酰胆碱可补充进入肝细胞，并以完整的分子与肝细胞膜及细胞器膜相结合，恢复脂蛋白转运过程，改善肝功能和酶活力指标［10-11］。本研究中，各对照组总有效率介于60%～80%，表明单用多烯磷脂酰胆碱即有一定效果。而要获得更好的效果，多药联合等综合治疗已成为主流治疗方式。

中医中并无非酒精性脂肪肝这一病名，根据其主要症状可将其归为“胁痛”“痰浊”“积聚”“痞满”“肥气”等范畴，患者由于先天禀赋不足、正气亏虚、外部摄入过多而导致脾胃虚弱、运化失常，精微物质输布异常，反化为水湿、痰饮，久为浊邪，继而积聚成瘀而生热，久之机体内痰、湿、浊、瘀、热蕴结于肝体，继而伤肝致病［12-14］。中医治疗该病以健脾和胃、疏肝理气、清热利湿、化瘀散结等为主要原则。健脾利湿祛瘀方中，党参、白术、山药健脾和胃、补中益气、清热燥湿、利湿消积，为君药；茯苓、薏苡仁、川芎利水渗湿、行气活血散瘀，为臣药；赤芍、厚朴、柴胡、陈皮清热凉血、散瘀止痛、下气除满、疏肝解郁、祛湿活血，共为佐药；甘草理气和中、调和诸药，为使药。全方配伍合理，共奏健脾和胃、清热利湿、化瘀散结、疏肝理气之功效［15-16］。本研究中，各观察组总有效率均明显优于对照组，体现了健脾利湿祛瘀方参与中西医结合治疗的优势。各观察组肝功能指标、肝纤维化指标改善程度均明显优于相应对照组，从血清生化指标的角度证实了健脾利湿祛瘀方对不同程度非酒精性脂肪肝患者的肝功能的逆转和恢复作用。各观察组患者的肝脏剪切波波速低于相应对照组，表明健脾利湿祛瘀方可进一步改善患者肝脏血液循环的阻滞状态，减轻肝纤维化，从而降低肝脏剪切波波速。且1 组指标优于2 组，2 组指标优于3 组（P ＜0.05）。各组不良反应发生率均较低且相当，提示促脾利湿祛瘀方不会明显增加不良反应。

综上所述，健脾利湿祛瘀方联合多烯磷脂酰胆碱治疗不同程度非酒精性脂肪肝，能改善患者的肝功能、肝纤维化指标，降低肝脏剪切波波速，且病情越轻，效果越好。