张晶涛 路青林 迟增德 单仕营

血友病A 是一种出血性疾病，其病因是基因突变导致体内缺乏凝血因子Ⅷ。该病有轻微创伤后自发性出血的特点，目前尚无根治性治疗手段[1]。因此，这类患者需进行外科手术时，常被列为相对禁忌。笔者在临床上治疗1 例血友病A 合并脊髓型颈椎病，联合血液科、输血科、麻醉科多学科协作配合，成功实施全麻下显微镜下ACDF 手术治疗，从而治愈。现结合其围手术期处理过程、术中的关键点，以及结合血友病A 患者的相关外科治疗的国内外文献进行回顾性复习。

1 病例资料

患者，男，50岁，手指及双下肢麻木4个月加重伴躯体麻木2个月。曾在当地医院就诊，诊断为: 颈椎病。口服止痛、神经营养等药物，未见明显好转，症状反复发作。于2018年5月28日于本院就诊。入院体格检查见: 痉挛步态，躯体感觉自双乳头连线水平以下感觉减退，双侧小指、寰指、中指皮肤感觉下降，双下肢皮肤感觉下降。四肢肌力正常5 级。双侧Hoffman（+），右侧膝腱反射（+++），双侧Babinskin（+）。

入院行X 射线及CT、MRI 检查: C5/6、C6/7颈椎间盘突出伴椎管狭窄，入院诊断:血友病A；脊髓型颈椎病。入院首次凝血功能结果提示: 活化部分凝血活酶时间（APTT）77.6 s； 活化部分凝血活酶比率为2.93； 血浆D-二聚体测定为0.46 mg/L。血友病筛查示: Ⅷ因子活性1.7%，患者抑制物检测阴性。患者3年前曾行左膝全膝关节置换术，无外伤史。偶发牙龈出血史。家族中无类似患者。经本院血液科、输血科及麻醉科会诊后，初步诊断为: 血友病A 合并脊髓型颈椎病。拟定治疗方案: 术前12 h、手术当天、术后1 d 输注人凝血因子Ⅷ（泰邦）40 U/（kg d）/Q8，术后2 ～3 d 30 U/（kg d）/Q8，术后4 ～7 d 20U/（kg d）/Q12，术后7 d ～2周10 U/（kg d）/Q12。围手术期不给予常规抗凝处理[2-3]。

2018年5月31日在全麻下行“显微镜下颈前路椎间盘摘除植骨融合内固定术（anterior cervical discectomy with fusion，ACDF）”。术中显微镜下显露C5-7椎体，显露双侧颈长肌，摘除颈椎间盘髓核组织，磨钻磨除C5、C6、C7椎体后缘增生的骨赘，并切开后纵韧带，彻底减压。后于C5/6、C6/7椎间隙分别置入填充自体骨的带上下插片的融合器，C 臂确认内植物位置满意，冲洗创口，放置引流管1 根。逐层缝合伤口。术中出血约100 mL，未予输血，术中给予人凝血因子Ⅷ（泰邦）400 U 输注。术后2 h 内急查凝血功能: APTT 38.90 s； 活化部分凝血活酶比率1.45。术后1 d 测体内Ⅷ因子水平:78.2%，引流40 mL。术后48 h 拔出引流管。围手术期抗生素使用:头孢唑林钠1 g Q8，术后48 h 停用，术后切口换药。依据血友病专家共识及患者自身凝血因子活性情况调整每日人凝血因子Ⅷ用量，直至术后2 周停用。围手术期未使用抗凝药物。

术后见内固定位置满意（见图1）。术后7 d 伤口完全愈合，未见术后出血等其余并发症。患者术后康复良好（见表1）。复查影像学无内固定移位、终板破裂、血肿、感染等。

表1 术前术后VAS、JOA 评分（分）

图1 A、B.术前X 线正侧位及MRI；C、D.术后3 d CT 及MRI

患者术后影像学资料结果及术后VAS 评分显示，采取显微镜下ACDF 手术治疗血友病A 合并脊髓型颈椎病可有效缓解脊髓压迫症状并明显恢复四肢功能。术中使用显微镜下手术且术中使用高速磨钻或超声骨刀，进一步降低了术后出血类并发症的发生率。

2 讨论

血友病（hemophilia）是一组遗传性出血性疾病，可分为血友病A（凝血因子Ⅷ缺乏）和血友病B（凝血因子Ⅸ缺乏）这两种类型。流行病学调查显示:在血友病男性患者中，血友病A 占80.0%～85.0%，血友病B 占15.0% ～20.0%。女性血友病患者罕见。临床上，血友病以自发性出血或轻微外伤后出血难止为特征[1-4]。

血友病A 诊断主要依赖于凝血因子Ⅷ或凝血因子Ⅸ的活性检测及血管性血友病因子抗原的测定。由于患者的凝血功能长期存在异常，将导致骨质的持续丢失，再加上血友病对软骨、关节等部位发生持续损害，导致脊柱退变的情况较为常见[1-2,5-6]。体内凝血因子Ⅷ的缺乏是导致血友病A 的根本原因。根据最新的中国血友病诊断及治疗专家共识，血友病A 合并需外科治疗的疾病，在围手术期的处理时建议选用重组人凝血因子FⅧ，当患者在围手术期有严重出血时，可选用重组人活化凝血因子FⅦ（诺其）制品[1-7]。

血友病A 为内源性凝血途径障碍的出血性疾病，临床上合并外科疾病需且需要手术治疗的患者很多。这类患者容易出现术后切口深、浅层持续渗血，严重的可以出现体内自发性出血[6-9]。目前根据患者血浆凝血因子Ⅷ的活性水平将血友病A 分为轻、中、重及亚临床4 型[2-4,6]（见表2）。

表2 血友病A 的临床分型

在准确诊断分型的前提下，可采取推荐的替代治疗方案有效降低患者术后出现出血并发症的发生率。本例患者确诊血友病A 中型，且既往有关节置换病史，依从性好。

血友病A 合并脊髓型颈椎病的手术治疗需要进行严格的围手术期处理，需监测体内凝血因子活性水平。通常直接补充人凝血因子Ⅷ，或使用新鲜冰冻血浆、凝血因子Ⅷ浓缩物、重组人活化凝血因子Ⅷ联合抗纤溶药物等替代治疗均有效[2-3,6,8,10,14-15]。根据我国最新的血友病诊断和专家共识，笔者采用人凝血因子Ⅷ（泰邦）进行围手术期血友病A 的治疗[3]。首先需要考虑患者体内是否存在凝血因子抑制物[2-3,6,10-11,15-16]。若患者凝血因子抑制物检测阳性，再给予凝血因子Ⅷ，会导致体内深静脉血栓的发生（VTE）[2-3,11-15,17]。因此，在进行替代治疗前，应首先检测患者体内是否存在凝血因子抑制物。本例患者术前进行的检测证明体内抑制物为阴性。笔者给患者输入凝血因子进行替代治疗后，使其体内凝血因子活性水平达到专家共识要求的标准[2-3]。

在血友病A 合并脊髓型颈椎病的治疗过程中，首先根据指南要求，改善患者的术前的凝血功能。直接输注重组人凝血因子Ⅷ，将患者的凝血因子Ⅷ的活性水平从1.7%提升至78.2%。

以往临床工作中，当手术对象为非血友病患者，在进行ACDF手术时，椎管内出血也较常见[18-19]，术中我们一般选用的止血方法是双极电凝止血，明胶海绵填塞，对椎体后缘骨赘切除后的出血，一般只能使用骨蜡封涂及明胶海绵的填塞，甚至使用大片的囊棉片压迫止血，由此产生的类似脊髓再压迫等的术后并发症不在少数[19-20]。针对本例血友病A 的患者，笔者已经成功地从内源性途径改善了患者的出凝血功能异常，为进一步有效降低术中术后并发症的发生率，采取了以下几点方法。

（1）显微镜下的ACDF 手术。显微镜下的ACDF 手术创伤小、并发症少、恢复快，目前在临床上应用较为广泛[18-19]，针对合并有血友病A 的患者，任何有创类操作都存在出血风险。目前来说，显微镜下ACDF 的优势随着显微脊柱神经外科的发展而进一步体现，显微镜下脊柱脊髓手术受到国内越来越多骨科学者的重视[19]，物镜、目镜配合能够在20 倍率的范围内自由调节，能清晰显示颈椎前路的各层次解剖，特别是对后纵韧带、椎体后缘等重点解剖结构显示清晰。使得术中可以很好地区分硬膜、神经根、硬膜旁静脉丛等结构，神经根及硬膜囊表面的微小静脉都能够得到比较清晰的显示，从而大大减少术中硬膜及神经根的损伤，更进一步避免了椎管内静脉损伤的风险。传统的ACDF 手术的术中神经、血管损伤发生率为3%，显微镜下手术的损伤发生率为0.1%[19-20]，术中血管神经的直接损伤发生率显著下降[21]。无血的显微镜下的术野可很好地确认硬膜上或硬膜旁的静脉丛的出血，可彻底地止血。

（2）术中高速磨钻、超声骨刀的使用。术中切除椎体后缘骨赘、钙化的椎间盘髓核及后纵韧带，笔者使用了高速磨钻及超声骨刀。在显微镜下可精细操作。术者同时使用磨钻及吸引器，可快速、安全地切除骨赘、钙化组织。并且由磨钻、超声骨刀切除后的骨面基本没有出血，进一步达到了减少术中出血的目的。

（3）术后切口出血的处理。大部分血友病术后切口渗血的处理为局部压迫[7,15]，由于颈椎部位特殊，强力压迫可能会导致气管的堵塞。故笔者在手术结束时常规放置引流管48h 拔除，切口缝合前对浅层软组织再次进行双极灼烧止血，此举可能会造成术后切口脂肪液化甚至感染，所以双极功率调至9 W 左右。此例患者术后切口愈合满意。

总之，本例患者经过治疗及后期跟踪随访表明，采用显微镜下ACDF 手术方式治疗血友病A 合并脊髓型颈椎病，笔者在围手术期内监控患者自身的血浆凝血因子Ⅷ的活性水平，按照指南要求给予输注重组人凝血因子Ⅷ，以及手术中在显微镜的帮助下，配合高速磨钻或超声骨刀的使用，减少了软组织出血、也减少了骨面出血。这样进一步有效规避了围手术期出血风险，降低术后并发症的发生率，使得合并血友病A 这类相对手术禁忌的脊髓型颈椎病的患者得到更好的治疗。