桑 果 郭娜娜

1 病例资料

患者女性，80岁，已婚，因“发现左乳肿块2月余”于2017年3月5日入院。专科查体：双乳呈老年退化外观，无乳头凹陷，左乳12点钟位置可触及一大小3 cm×3 cm×3 cm 圆形肿物，质硬，表面不光滑，活动欠佳，边界不清，轻压痛，挤压乳头无溢血溢液。右乳未及肿块，双侧腋窝、锁骨上下未及明显肿大淋巴结。乳腺彩超：左乳12点到1点方向实性结节，乳腺影像及数据系统分类(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)4B类，左乳2～3点钟方向钙化灶，右乳实性结节(考虑增生结节)BI-RADS 3类，双侧腋窝未见明显肿大淋巴结。乳腺钼靶：左乳肿块，考虑乳腺癌BI-RADS 4C类。左乳肿块穿刺病理：乳腺小叶、小叶间纤维组织内可见梭形细胞浸润，核分裂象易见，细胞异型明显(见图1)。考虑：①叶状肿瘤，倾向于恶性叶状肿瘤可能性大；②梭形细胞癌。治疗上选择左乳全部切除及腋窝淋巴结清扫术。术后最终病理诊断：左乳化生性乳腺癌(metaplastic breast cancer，MBC)。脉管未见癌浸润，神经纤维束未见癌侵犯；肿瘤大小2.5 cm×2.4 cm×2 cm；腋窝淋巴结12枚均未见癌转移。免疫组化：AE1/AE3(++), CD117(-), CD34(-), HER-2(-), CK5/6(灶性+), E-cadherin(-), EGFR(++), EMA(-), ER(-), PR(-), Ki-67(++30%), P63(+++)(见图2)。术后予以辅助治疗，家属以患者年龄较大为由拒绝化疗。因激素受体阴性，后续未行内分泌治疗，亦未行放疗及其他治疗。术后18个月，门诊随访，无复发及远处转移。

图1 左乳癌组织病理切片(HE染色，×400)

图2 左乳癌组织病理切片(IHC染色，×400)

2 讨论

MBC是一种少见的侵袭性乳腺癌，该组织学亚型在所有恶性乳腺肿瘤病理类型当中占比不到1%[1]。世界卫生组织将MBC定义为一种特殊的肿瘤实体类型，可分为如下亚型：低级别腺鳞癌、纤维瘤病样化生性癌、鳞状细胞癌、梭形细胞癌、伴间叶分化的化生癌(软骨分化、骨分化和其他间叶分化)、混合性化生性癌和肌上皮癌。本例为单相型化生性癌，全部由异型的梭形细胞成分构成，伴有炎细胞浸润，以前也称肉瘤样癌，亦或梭形细胞癌。

本病的诊断目前仍主要依靠术后病理及免疫组化确诊。Ashley等[2]认为，P63表达是诊断本病敏感且特异的指标, 尤其在上皮细胞成分和梭形细胞成分中多见，而在恶性叶状肿瘤中往往不表达或呈局限性低表达。本例患者P63呈高度表达，证实了上述观点。Muller等[3]认为,至少一种细胞角蛋白标记呈阳性表达，广谱CK(AE1/AE3)最敏感，或高分子量CK(CK5/6)。本例患者CK5/6 (灶性+)、AE1/AE3(++)，与上述报道相符。MBC好发于年龄>50岁的绝经后女性，与临床较常见的浸润性乳腺癌等相比，MBC的肿瘤体积更大、生长更快，其影像学特征多数与浸润性乳腺癌相似，少数与良性肿瘤类似。MBC影像学诊断价值有限，不同于其他类型乳腺癌可通过术前穿刺确诊，MBC行术前空芯针穿刺活检多不能确定化生性成分及亚型，通常需要加做免疫组化才得以确诊，故通过术前活检来区分及确诊MBC也较为困难[4]。

MBC的治疗缺乏标准的临床治疗指南和规范，美国国家综合癌症网络里对于化生性乳腺癌所述甚少，MBC临床治疗多采用全乳切除或广泛的局部切除，伴或不伴腋窝淋巴结清扫，联合放疗或化疗[5-6]。治疗模式多数依照浸润性乳腺癌的治疗方式，手术以改良根治术或乳房全切术较为合适，除非有足够宽的手术切缘(>3 cm)，否则不建议行保乳手术。对于腋窝的处理，前哨淋巴结活检通常作为首选，亦可行腋窝淋巴结清扫。本例行乳房全切术及腋窝淋巴结清扫术，根治效果佳，术后无严重并发症。目前，缺少MBC明确的辅助治疗策略，临床中化疗方案的选择一般参考浸润性乳腺癌的化疗方案，但疗效尚不确切。本例患者因年纪较高，拒绝化疗，因此也无法评判其化疗疗效。Fayaz等[7]研究显示，MBC患者可以从术后放疗中获益，可降低术后的局部复发风险并改善患者的总生存率。靶向治疗方面，近年来有研究[8]表明，表皮生长因子受体呈阳性表达的MBC患者，可能对吉非替尼治疗有效，这或许为寻找靶向治疗提供了指引。

关于MBC的预后报道不一。Benson等[9]报道，MBC无病生存率以及五年总生存率分别为76%和80%，提示预后较好。但Yang等[10]研究报道，MBC的中位生存期仅为10.65个月。MBC的临床及病理特征与激素受体阴性乳腺癌相似，其激素受体状态多为三阴(ER/PR/HER-2阴性)，三阴率最高达85%[11]。本例患者同样也是三阴型，可能MBC与三阴乳腺癌以及基底样细胞乳腺癌有着密切联系。有研究[12]表明，相比三阴性乳腺癌，MBC更具有侵袭性，预后更差。

综上所述，MBC在生物学和形态学特征上具有稀有性和异质性，临床在诊治过程中，应结合患者的自身情况、肿瘤的生物学特性等，治疗可采取手术、放化疗、靶向治疗等综合性治疗手段。