方识进 张 宁 方 芳

肺炎支原体(mycoplasma pneumoniae，MP)是儿童呼吸道疾病常见感染原之一， 肺炎支原体肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia, MPP)全年发病率占儿童住院社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)的10%～40%[1]，在高发季节甚至可以达到1/2。多数MPP为普通型肺炎，给予大环内酯类药物治疗有效，部分患儿可自愈，总体预后良好。但近几年儿童重症及难治性MPP增多，且合并一种或多种肺内、肺外并发症，最终出现呼吸窘迫综合征、坏死性肺炎等导致死亡。如何及早识别重症MPP并给予有效治疗，成为临床关注的热点。随着电子支气管镜技术在儿童呼吸科的广泛开展，支气管肺泡灌洗术(bronchoalveolar lavage,BAL)在儿童呼吸系统疾病中的治疗作用越来越受到重视。本研究对128例住院重症MPP患儿临床资料进行观察和分析，探讨支气管镜下介入治疗对重症MPP临床价值，为重症MPP治疗寻找有效的治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2018年12月在安徽省儿童医院住院的128例重症MPP患儿为研究对象，年龄6个月～12岁，采用随机数字表法分为两组，即治疗组(64例)和对照组(64例)。所有患儿均首先给予基础治疗，治疗包括标准抗感染治疗及吸氧、雾化、祛痰等对症处理5～7 d，治疗组在基础治疗后行支气管镜术及支气管肺泡灌洗治疗，对照组继续药物治疗。治疗组男性34例，女性30例，平均年龄(5.97±2.37)岁；对照组男性33例，女性31例，平均年龄(5.68±2.08)岁，两组患儿年龄、性别差异无统计学意义(t=0.06，χ2=3.31，P均>0.05)。

1.1.1 纳入标准 研究对象均符合《儿童社区获得性肺炎管理指南(2013版)》中关于MPP的诊断标准[2]，同时存在下列标准中任意一项即为重症MPP[3-4]：①气促、呼吸困难或心动过速；②发绀、低氧血症或三凹征；③规范应用大环内酯类药物治疗1周以上无效(即持续腋温≥38.5℃超过10 d或治疗1周以上肺部影像学无改善甚至进展)；④肺部影像学表现为大片状致密影累及面积≥2/3肺，或一到多叶、段受累；⑤出现胸腔积液、肺不张、肺脓肿、坏死性肺炎等肺部表现；⑥合并中枢神经系统、消化系统、心血管系统等肺外脏器严重损害。

1.1.2 排除标准 ①存在先天心脏病、支气管结构畸形、占位或支气管异物者；②严重出、凝血功能障碍者；③病情危重、心肺功能极差而无法耐受BAL治疗者。

1.2 方法

1.2.1 肺炎支原体检测方法 参照儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015版)[5]意见，所有患儿均行血清MP抗体检测, 治疗组同时采用聚合酶链式反应(polymerase chain reaction, PCR)行支气管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid，BALF)肺炎支原体脱氧核糖核酸(mycoplasma pneumoniae DNA，MP-DNA)定量检测。恢复期和急性期MP抗体滴度呈4倍或4倍以上增高或减低时,可确诊为MP感染；MP-DNA定量检测大于2 copies/mL可确诊MP感染[5-6]。所有患儿均确诊MP感染。

1.2.2 BAL 术前禁食水4～6 h，术前以1%利多卡因对患儿鼻腔及会厌部局部麻醉，静推咪达唑仑0.1～0.3 mL/kg镇静后,由熟练支气管镜操作医师采用电子支气管镜 [Olympus BFXP-260F (外径 2.8 mm)或Olympus BFP-260F (外径4.0 mm) ]行支气管镜检查,术中采用边麻边进的方式，经一侧鼻孔进入上、下气道，依次观察所经过的上、下气道的管腔及黏膜变化情况，观察结束后给予 0.9%氯化钠溶液灌洗病变管腔，灌洗液总量不超过3 mL/kg，每次总量≤20 mL。留取BALF送细菌培养、细胞分析、MP-DNA定量检测。对相应病变同时注入乙酰半胱氨酸、布地奈德化痰抗炎治疗。

1.3 观察指标 收集所有患儿一般情况、血常规、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP )、血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、乳酸脱氢酶(serum lactate dehydrogenase，LDH)、降钙素原(proealcitonin, PCT)等资料和数据。记录治疗总有效率、住院时间及主要临床症状的恢复情况包括发热、咳嗽、肺部啰音消失时间。

1.4 疗效 疗效判断标准：根据治疗前后症状、体征变化和影像学病变吸收程度分为治愈、好转和未愈。治愈是指治疗后症状及体征完全消失或明显缓解，影像学恢复正常或大部分恢复正常者；好转是指治疗后症状及体征有所好转,影像学病变吸收超过1/2以上；未愈是指治疗后症状及体征无明显改善, 影像学病变吸收少于1/2以下或无改善，甚至恶化。总治愈率=(治愈+好转)/例数×100%。

2 结果

2.1 两组患儿治疗情况比较 治疗组治愈率为98.4%(63/64)，对照组治愈率为81.3%(52/64)，治疗组治疗效果好于对照组，差异有统计学意义(χ2=8.56，P=0.003)。高热、干咳、肺部广泛湿啰音是重症MPP常见的临床症状，其中以发热起病99例(77.3%)，高热者63例(49.2%)，热程>1周者59例，热程<1周者40例。以咳嗽起病的55例。合并气促、呼吸困难85例(66.4%)。支气管肺泡灌洗治疗后观察，治疗组患儿主要临床症状(包括发热、咳嗽、肺部啰音)消失时间均短于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。同时治疗组住院时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患儿主要临床症状消失时间、住院时间的比较

2.2 两组患儿治疗前后炎症指标下降幅度的比较 两组患儿在治疗前白细胞计数(white blood cell count，WBC)、CRP、ESR、LDH、PCT水平均升高，差异无统计学意义(P>0.05)。7～10 d后，治疗组给予BAL治疗后WBC、CRP、ESR、PCT、LDH下降幅度均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿治疗前后炎症指标变化的比较

2.3 治疗组患儿支气管镜下表现 治疗组患儿均安全完成支气管肺泡灌洗治疗，2例患儿出现一过性低氧血症，加大氧流量持续吸氧后，血氧恢复正常完成后续操作，无严重并发症出现。支气管镜下观察以单肺损伤多见，右肺损伤为主，治疗组患儿病变部位均可见不同程度的充血水肿及白色黏液附着,同时可出现以下表现一种或多种: ①黏膜糜烂、出血、黏液栓、痰栓或坏死物堵塞(40/64,62.5%)；②气管黏膜纵行皱襞、急性或急慢性炎性狭窄(18/64,28.1%)；③塑型性支气管炎(7/64,10.9%)；④2种病变以上者近30%。

3 讨论

MP是儿童社区获得性肺炎常见病原菌之一。当患儿感染MP时，MP可诱导宿主细胞产生自身抗体引发过度免疫应答，MP黏附于呼吸道黏膜上皮细胞，逃避黏膜纤毛清除和吞噬细胞吞噬，同时破坏黏膜纤毛功能，引发严重的免疫损伤，如同时合并其它细菌感染，易造成重症肺炎。重症MPP患儿大环内酯类药物治疗效果差或无效，并发症多，易合并肺不张、肺脓肿、胸腔积液、急性呼吸窘迫综合征等，甚至遗留不同程度的后遗症[7]。因此，为重症MPP患儿寻找有效安全的治疗方法尤为重要。

持续高热、咳嗽、肺部影像学不断进展是重症MPP的常见临床表现。本研究中治疗组在基础治疗后给予BAL治疗，总治愈率明显高于对照组，住院时间及主要临床表现消失时间均短于对照组。说明治疗组治疗效果、临床症状转归明显好于对照组。原因可能为BAL清除了支气管内已形成的痰栓或塑型及促炎因子，同时通过药物及激素的局部灌注，改善支气管黏膜纤毛运动功能，减少肺内并发症，促进肺复张。而单纯药物治疗清除气道痰栓及炎症因子能力有限。

MPP患儿如有持续性高热不退、低氧血症持续不缓解、谷丙转氨酶及LDH的明显升高，大环内酯类药物治疗效果多不佳或耐药，致重症或难治性MPP的概率极高[8]。这与气道阻塞，促炎细胞因子诱导全身炎症反应关系密切。塑型痰栓可局部或广泛性阻塞支气管，导致肺部分或全部通气功能障碍，形成塑型性支气管炎。后者是引起气道阻塞的严重而少见疾病，在MP所致的重症MPP并不少见。影像学检查和临床表现无法确诊塑型性支气管炎，支气管镜术被认为是儿童塑型性支气管炎诊治最重要的手段之一。王文磊等[9]对28 例塑型性支气管炎行支气管肺泡灌洗治疗，结果发现MP感染所致者占1/3，经积极BAL治疗后，超过90%以上的患者明显改善，肺部湿啰音消失，所有患者的低氧血症均得到纠正，肺部大片状阴影消失，肺功能恢复正常，未遗留明显后遗症。辛毅等[10]采用支气管镜肺泡灌洗术治疗 36 例塑型性支气管炎同样取得了显著的效果。说明BAL可使气道通畅，纠正低氧血症、促进肺复张。因此，对于标准治疗方案无效或效果不佳，低氧血症不改善，甚至呼吸机辅助治疗不佳的重症MPP患儿，需考虑存在塑型性支气管炎可能，进行支气管镜操作及时取出阻塞气道的内生异物是最有效的治疗方法。本研究中，重症MPP支气管镜下表现与既往研究报道[11-12]相一致。本研究中，重症MPP患儿内镜下表现为塑型性支管炎比例超过10%，抗感染治疗效果差，经积极内镜下干预，预后明显好于单纯药物治疗组。

WBC升高或降低是临床最常用于检测感染控制情况的重要指标，同时CRP 与 LDH 也是反映肺炎严重程度及肺外组织损伤的重要生物标志物。WBC、CRP、LDH、PCT在重症MPP中均明显升高，这些高浓度的促炎细胞因子，侵犯人类的免疫系统，导致全身炎症反应综合征[13]，清除促炎因子有助于感染的控制，恢复正常的免疫反应。本研究中，经过BAL的治疗组炎症因子明显减少，说明支气管肺泡灌洗治疗可有效去除炎症因子，减少渗出，促进炎症控制。 提示对于重症MPP患儿出现炎症因子持续升高时，应积极给予支气管镜干预。

综上所述，及时给予BAL干预，对于治疗重症MPP极为重要，能显著促进临床症状及肺部体征改善。BAL治疗重症MPP安全有效，提高了重症MPP的治疗疗效。