练书坚

【中图分类号】R563.1【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2020）08-24--02

在过去十年，重症社区获得性肺炎（SCAP）发生率明显升高，当出现了脓毒性休克需要血管升压药或出现呼吸衰竭需要气管插管机械通气的CAP直接进入ICU治疗。在ICU的SCAP死亡率高达30-40%。CAP患者容易出现心血管并发症，如：心功能衰竭，心肌梗塞或原有心律失常加重，这些也增加了患者的死亡率。在早期重症CAP患者无脓毒性休克或呼吸衰竭，导致者进入ICU较晚，从而增加患者死亡率。在急诊CAP患者中，由于没有立即入住ICU的指证，早期识别那部分能够快速进展从而导致不良预后的患者是个大的挑战，Sallun.J等教授综述进入ICU的SCAP患者的管理，近期发表在J.Crit.care上。

重症社区获得性肺炎定义

SCAP是一个进展性疾病，从局部炎症到系统性全身炎症，导致一系列感染相关的并进行性发展的并发症：败血症、脓毒血症、感染性休克和多器官功能障碍。从而出现呼吸衰竭、循环衰竭、先前合并症的恶化和初始抗感染治疗失败等导致患者进行性恶化。促炎介质和抗炎介质相互作用，从而导致凝血功能亢进和纤溶功能受损。

肺炎严重评分（PSI）和CURB-65是常见的肺炎严重程度评分标准，但是对于是否入住ICU的SCAP标准是不够的。在2007年，IDSA/ATS指南中符合一个主要标准或者是大于等于三个次要标准进入ICU的指征。Liapikou等研究表示，CAP符合主要标准符合进入ICU的条件，但是只满足次要标准三项或者更多，患者的死亡率不会增加。

CAP进入ICU的标准

主要标准：需要有创机械通气。2.感染性休克需要使用血管升压素次要标准：1.呼吸频率>30次/分。2.PaO2/FiO2≤250。3.多肺叶浸润。4.血尿素氮≥20mg/dl。5.白细胞减少：WBC<36°C）。8.低血压：收缩压<90mmHg，或者需要积极液体复苏。最近新的评价方法有很多，如Espana等提出的SCAP的预计标准、澳大利亚Charles等提出AMART-COP方法、一个结合了美国-法国的评分叫做REA-ICU指南，但是各种评价方法均有其的局限性，都不能避免CAP患者转入ICU过晚或降低其死亡率。有研究表示，延期转入ICU将使CAP患者的死亡率增加2-2.6倍。炎症标志物来决定是否转入ICU将是未来研究的重点。在急诊科，需要使用血管收缩药物的CAP患者转入ICU的死亡率低于普通病房，由于不同的病房使用血管收缩药物不一样，这些研究也只限于部分病例。所以在急诊科，早期识别那部分无系统性炎症反应综合征或者脓毒性休克的CAP患者非常重要。在急诊科，需要使用血管收缩药物的CAP患者转入ICU的死亡率低于普通病房，由于不同的病房使用血管收缩药物不一样，这些研究也只限于部分病例。所以在急诊科，早期识别那部分无系统性炎症反应综合征或者脓毒性休克的CAP患者非常重要。

管理策略

早期复苏——6h内复苏达标

（1C）开始晶体复苏和适当使用白蛋白

（1B）当需要大量晶体来维持血压时加用白蛋白（1C）避免使用羟乙基淀粉（1C）当患者有灌注不足或者可疑的血容量减少，开始复苏使用晶体液≥30ml/kg（1C）液体管理持续到血容量不足改善（1C）去甲肾上腺素作为血管升压素首选，保持平均血压在65mmhg（1B）需要其他药物来维持血压时使用肾上腺素（2B）如果能够耐受，停用去甲肾上腺素后使用血管加压素0.03U/分除非有心率失常低风险，明显的左室收缩功能下降或者是心率慢时避免使用多巴胺（2C）在出现心肌收缩功能下降时（如：心脏充盈压升高，或心输出量降低）或者尽管足够的血容量和平均动脉压仍有持续的灌注不足时加入或者联用多巴酚丁胺（1C）如果足够的液体复苏和血管加压治疗维持血液动力学稳定，避免静脉使用皮质醇。如果要使用氢化可的松，200mg/天。急性肺损伤或ARDS，没有明显证据显示组织灌注不足时，使用控制性液体复苏（1C）脑保护使用镇静药，目的是达到特殊的剂量递增结束点（IB）如果无ARDS，尽量避免使用神经肌肉阻滞药（1C）在严重的ARDS患者中，早期短期血液动力要进行管理。

机械通气的管理

延期氧气管理超过3h，是SCAP患者死亡的独立风险因素。许多研究证实，在部分肺炎患者中，特别是在COPD患者中使用无创通气对患者是有效的，在54%的ARDS患者中使用无创通气，可以避免气管插管。一般的支持管理血糖控制在10mmol/L以内（IA）经验性抗感染治疗指南中强调在进入ICU患者中的CAP患者，早期，强力，适当的管理至关重要。严格按照指南操作能提高患者的生存率。Shorr等的多中心研究表示，没有按照指南推荐的抗感染方案治療的SCAP患者，会增加患者使用机械通气的几率。Rodriguez等研究结果表明，在进入ICU后，SCAP联合抗感染治疗可增加患者的生存率。ICU的CAP患者中绿脓杆菌感染的风险包括：长期使用广谱抗生素，结构性肺部（支气管扩张），反复急性加重的COPD，使用激素治疗，营养不良，HIV和其它免疫抑制患者。

调整治疗方案的管理

在2009年H1N1流行病中，研究流行性感冒合并肺炎的患者中，2天之内抗病毒治疗减少机械通气H1N1患者的死亡率，除了使用神经氨酸苷酶抑制剂如：奥司他韦或者是扎那米韦抗病毒性肺炎，还可加用抗肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌球菌的药物治疗。辅助治疗在重症肺炎中，激素没有像脓毒性休克中那么广泛使用。目前的观点是低剂量使用激素能够减少肺炎的严重反应和改善疾病进展。2013年Confalonieri的meta分析表示，低剂量的激素可以使患者生存受益。在肺孢子菌肺炎中使用激素明显有效（强的松40mg，每天两次），在脓毒性休克患者中对液体复苏和血管收缩剂反应不好时使用静脉氢化可的松200mg/天，使用7天或者使用到停用血管收缩剂（2C）。

后续管理

在6小时复苏后我们必须注意一下四点：

1.是否进一步液体复苏。

2.进一步或者另外的血液动力学治疗：多巴酚丁胺，肾上腺素，血管加压素。

3.辅助治疗：激素。

4.重新评估选择抗生素。