朱勇

【中图分类号】R657【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2020）08-24--01

出血是肝脏手术常见并发症，威胁患者生命安全。研究表明，肝脏手术中因出血所致死亡率下降到0.2%-0.6%，但是，术中出血仍然是影响手术治疗效果的一个因素。故此，我们应该重视肝脏手术中出血的控制与处理。

一 肝脏手术中易出血的原因分析

解剖因素。门静脉、肝动脉与肝总管在肝脏脏面横沟分别发出左、右支，渗入肝实质，便是第一肝门。入肝血流中，70%-75%是门静脉血流，25%-30%是肝动脉血流。肝脏血液以肝静脉为流出道，肝右、中与左静脉于肝后上方静脉窝进入至下腔静脉，便是第二肝门。另外，还涉及有第三肝门。肝脏血供充沛，肝内血管网络密集、复杂，增加了肝脏手术出血发生机率。

基础疾病因素。肝脏肿瘤病患，肿瘤持续生长，可能对肝内结构造成压迫、推挤，改变原肝脏内正常血管解剖位置，增加出血风险系数。肝硬化患者，由于慢性肝功能不全，常伴有凝血功能障碍，而且受到门静脉高压因素影响，侧支循环开放，食管与胃底静脉曲张，相比肝功能正常者，其更容易发生上消化道出血，特别是术中，创面出血的风险系数高。

二 肝脏手术中出血的控制及处理

门静脉系统损伤所致出血

（1）第一肝门门静脉损伤。肝门部门静脉损伤，一般是在切除紧贴在肝门部肿瘤时发生，有时，肿瘤呈现出浸润性生长状态，门静脉壁直接遭到侵犯，术中处理门静脉的难度较大，容易导致出血。除此之外，门静脉高压患者，有时肝门部形成丰富侧支循环，术中，第一肝门结构解剖时，曲张的门静脉侧支容易破裂、出血。肝门静脉的血流量比较大，手术者通常伴有肝硬化与门静脉高压表现，因此，出血速度快，情况凶险，需及时处理。术中，因为出血难以清晰显示术野时，操作者一定要冷静，不要盲目钳夹，此时，建议阻断肝十二指肠韧带，便可控制出血，随后，寻找破口或者是出血点，使用无损伤针线进行修补破口，或者是缝扎出血点，操作时，不可太深，防止对第一肝门内血管及胆管造成伤害。

（2）肝内门静脉分支出血。肝内门静脉分支出血，一般是在切除肝操作中发生，肿瘤贴紧或者侵犯肝内门静脉分支是导致出血的主要原因，或者是门静脉癌栓，肝断面、创面渗血等。一般情况下，在阻断肝十二指腸韧带的基础上，结扎门静脉分支，便可止血。若是遇到门静脉癌栓，需要在阻断肝十二指肠韧带的基础上，将门静脉残端敞开，再根据门静脉残端的直径大小，选择合适的方法进行缝合、结扎或者缝扎处理。肝断面门静脉分支若是比较粗，或者是较短，建议缝扎止血。肝创面渗血现象，建议氩气刀烧灼处理。

（二）肝静脉系统损伤所致出血

肝静脉，是流出系统，血管壁较薄，且内并无瓣膜，故此，容易遭到损伤，出血量一般较大，但是，压迫止血便有效。肝静脉出血，下腔静脉血液出现倒流现象，阻断第一肝门，并不能达到止血目的。

（1）肝左静脉损伤。术中，如果肝左静脉损伤导致出血，由于静脉断端缩入至肝组织，因此，不要使用血管钳，盲目钳夹。术中，操作者可用左手指将肝左静脉根部压住，尽快控制出血，将术野中的血液吸出干净后，认真仔细寻找血管破口，再缝合处理。缝合操作时，不要太深，以免伤害、缝闭肝左静脉，造成肝静脉回流障碍。

（2）肝中静脉损伤。肝静脉壁较薄，加上压力低，术中，若是发生肝中静脉损伤出血，建议采取压迫受损部位方式，达到止血目的，随后，寻找并缝合破口。若是破口太大，或者是不便修补，在不影响余下肝脏血液回流的前提下，结扎肝中静脉。

（3）肝右静脉损伤。术中，如果发生肝右静脉损伤出血，尤其是肝右静脉主干，操作者应该迅速压住下腔静脉，借助拇指压住，或者是利用器械将破口控制住，将血液吸干净，修补破口，或者缝扎止血。

（三）肝短静脉以及下腔静脉损伤所致出血

肝短静脉损伤所致出血，处理时，不可盲目钳夹，以免扩大破口。单纯纱布填塞，止血效果不好，可能出现空气栓塞，不建议采用。对于这种情况，操作者应该充分游离肝周韧带，充分显露破口，利用手指将破口压住，止血，再应用无损伤血管钳或者是心耳钳，将下腔静脉壁夹住，彻底止血，随后，基于无血前提条件下，暴露术野，进行修补。由于此类手术比较复杂，且风险系数高，故此，一定要强调预防出血。

（四）肝外伤以及瘤体破裂出血

肝外伤是常见腹部内脏器伤，发生率居第三位，仅仅次于脾脏与小肠。肝脏伴有基础性疾病，尤其是伴有肝细胞肝癌的情况，轻微外伤都可能导致肿瘤出血、包膜破裂。虽然，现目前关于肝外伤与瘤体破裂出血的处理，学者们存在争议。但是，对于腹腔大量积血、腹腔内出血明显、积液与循环系统不稳定等危急情况，我们建议立即开腹探查。此种情况，很多时候是肝静脉系统、门静脉、肝动脉一同出血，比较紧急。探查肝脏的时候，很多时候可见多处破损，难以逐一缝扎出血点，使用明胶海绵或者是止血纱布填塞，止血效果并不理想。大出血是导致肝外伤患者早期死亡的一大原因，故此，面对这种紧急情况，操作者一定尽快阻断第一肝门，且控制出血，不要急着找到出血点，以免耽误抢救。如果第一肝门阻断后，并未控制住出血，提示可能伴有肝静脉、腔静脉损伤，需要使用大纱布暂时性填塞止血，配合输血与抗休克处理，等到病情平稳后，再处理。若是阻断第一肝门后，出血得到控制，生命体征稳定的前提下，可切除肿瘤或者切除受损肝脏叶、段操作。肝外伤患者，术后需要常规留置腹腔内引流，预防并发症。

（五）凝血功能障碍所致出血

肝脏手术患者，经常伴有肝脏基础疾病，如肝硬化，有时伴有不同程度上的肝硬化表现，如凝血因子合成减少、抗凝血因子合成减少等。凝血功能障碍患者肝脏手术中，切除病肝后，残肝断面与游离创面上面仍然存在渗血，有时表现为片状渗血。此种情况，应该纠正患者凝血功能紊乱现象，大量输血患者建议输注浓缩血小板，或者是适量的纤维蛋白原等，补充机体凝血因子。此时，操作者应该认真寻找断面渗血点，予以“8”字缝合，出血点较大需要结扎或者缝扎处理。如果创面表现为广泛渗血，则建议使用氩气刀烧灼处理，或者是止血纱布、生物蛋白胶等方式止血。如果无血管性出血，建议纱布填塞止血。

肝脏手术中，出血是常见并发症，一旦发生，直接影响手术效果，甚至危及患者生命。因此，我们一定要注意，积极预防，一旦发现，根据病因，对症处理。