陈礼苹，马向伟，李 钟

(1.河南信合医院骨科，河南 固始 465200； 2.信阳市中心医院骨科，河南 信阳 464000)

跟骨骨折是跗骨骨折中最为常见的一种，临床研究[1]表明，跟骨骨折在全身骨折中约占2%，在跗骨骨折中高达60%。跟骨骨折的治疗方法较多，主要可分为保守治疗及手术治疗，SandersⅠ型跟骨骨折症状较轻，多以保守治疗为主；但对于SandersⅡ—Ⅲ型跟骨骨折，由于骨质缺损、关节面塌陷较为严重，保守治疗效果并理想，手术是临床上治疗SandersⅡ—Ⅲ型跟骨骨折的首选方案，但是手术的创伤极不利于患者手术的康复，影响患者足部功能。有研究[2]指出，对于跟骨骨折术后患者联合中药煎服能够进一步促进疾病转归。为此，笔者采用对比研究方法探讨经皮撬拨复位克氏针内固定术治疗SandersⅡ—Ⅲ型跟骨骨折患者术后应用活血消肿方的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2018年6月河南信合医院收治的97例跟骨骨折患者，经三维重建、CT、X线等检查确诊符合跟骨骨折诊断标准[3]，Sanders分型：Ⅱ—Ⅲ型，均为单侧单纯外伤闭合性跟骨骨折。排除手术禁忌证、药物禁忌证患者，合并其他部位骨折患者，认知功能差不能配合治疗者，合并软组织缺损或足部畸形患者。采用随机数字表法将97患者分为对照组48例与观察组49例。对照组男30例，女18例；年龄23～59岁，平均(41.23±4.31)岁；受伤至入院时间5～17 h，平均(11.01±1.06)h；致伤原因：车祸21例，高空坠落27例；Sanders分型：Ⅱ型27例，Ⅲ型21例。观察组男32例，女17例；年龄20～61岁，平均(41.26±4.35)岁；受伤至入院时间4～16 h，平均(10.99±1.08)h；致伤原因：车祸23例，高空坠落26例；Sanders分型：Ⅱ型29例，Ⅲ型20例。2组患者的性别、年龄、受伤至入院时间及致伤原因等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

2组均行经皮撬拨复位克氏针内固定术治疗，采用硬膜外麻醉，取侧卧位，患足在上，铺消毒巾后，于跟骨结节处使用克氏针针尖朝下进入骨折间隙，X线明确进针深度。对于横行塌陷骨折患者，针尖进抵至骨片中下位置；对于骨片翻转者，抵至骨片下段。撬拨促使骨片复位，术者双手对根骨双侧进行挤压，促使根骨宽度恢复正常，同时将克氏针钉入至关节面下0.5 cm处，以Bohler角25°～40°，关节面平整为准，将撬拨针固定。另取克氏针一枚于跟骨结节后外侧进针，穿至跗骨窦部皮质，促使Bohler角及足弓恢复正常，将克氏针多于部位截除，无菌辅料加压包扎。术后应用抗生素预防感染，术后第2天即可进行功能锻炼，4～6周进行X线检查，确定骨折愈合后将克氏针拔除，90 d后可进行负重行走。观察组患者在术后应用活血消肿方煎服，方中赤芍15 g、接骨木12 g、桃仁12 g、当归12 g、骨碎补9 g、红花9 g、川芎9 g、三七6 g、土鳖虫6 g、乳香6 g、甘草6 g，水煎后分早晚两次分服，1 剂·d-1，连续煎服30 d，功能锻炼同对照组，术后随访6个月。

1.3 观察指标

1)手术效果：采用X线测量患者手术前后Bohler角及Gissane角的变化情况；采用视觉模拟评分法(VAS)评价患者手术前后疼痛程度，0～10分，分数越高表示痛感越强；采用Maryland评分评价患者手术前后足部功能，包括行走距离、是否跛行、稳定度、疼痛等11项内容，总分100分，分数越高提示患者足部功能恢复效果越佳。2)临床疗效：优为Maryland评分95～100分；良为Maryland评分75～89分；可为Maryland评分50～74分；差为Maryland评分<50分[4]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术效果

2组术前Bohler角、Gissane角、VAS评分及Maryland评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组术后6个月Bohler角及Maryland评分均较术前显著增加，Gissane角及VAS评分均较术前显著减少，且观察组较对照组改善改为显著，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组手术效果比较

2.2 临床疗效

观察组优27例，良18例，可3例，差1例，优良率为91.84%(45/49)；对照组优21例，良16例，可7例，差4例，优良率为77.08%(37/48)。2组优良率比较差异有统计学意义(χ2=4.037 3，P=0.044 5)。

3 讨论

跟骨是全身最大的跗骨，位于足部后半部，具有维持足弓稳定及形态，支撑人体体重的作用，足部遭受撞击是跟骨骨折发生的主要原因，其损伤机制主要分为压缩力致伤、剪切力致伤及二者共同作用三种。跟骨骨折会导致根骨宽度增加，距下关节不平整，高度降低，长度缩短，Bohler角及Gissane角异常改变，引起足部力学、外形改变及足弓塌陷，导致足踝部功能障碍及疼痛的发生，对患者的生活质量造成严重影响。

SandersⅡ—Ⅲ型跟骨骨折患者骨折损伤情况较为严重，单纯的保守治疗并不能有效改善骨折部位症状，恢复解剖结构，临床上对于SandersⅡ—Ⅲ型跟骨骨折的治疗以手术为主，治疗原则主要为对涉及的骨折关节面进行解剖复位，恢复Bohler角及Gissane角，恢复根骨几何参数及整体外形[5]。经皮撬拨复位克氏针内固定术是手术治疗中最为常用的一种，通过将克氏针纵行打入骨折部位，通过撬拨后促使骨折部位复位，随后继续打入克氏针，将骨折块进行固定，结合术中手法复位促使Bohler角、Gissane角、足部宽度、高度进行复位。本研究结果显示，2组治疗后Bohler角、Gissane角、Maryland评分、VAS评分均较治疗前显著改善，提示经皮撬拨复位克氏针内固定术能够有效促进跟骨骨折患者恢复足部解剖结构，减轻患者疼痛，促进足部功能恢复。

中医认为，跟骨骨折后机体局部经络损伤，以致气血离经妄行，加之脉道不通痹阻，聚而成瘀，现于肌肤腠理，发为肿胀，血瘀气阻，不通则痛，临床上表现为肿痛并见，损伤之证，专从血论，血不活则瘀不得去，瘀不去则骨不能接，临床治疗时应以活血行气、散瘀止痛为治疗原则[6]。活血消肿方以当归为君，行中有补，补中有动，有补血行血之功；以红花、桃仁、川芎、赤芍共为臣药，活血通络，理气散瘀，消肿止痛；以接骨木、骨碎补、三七、土鳖虫、乳香共为佐药，接骨木利水消肿、续筋接骨，骨碎补补肾强骨，三七通络止痛，活血散瘀，土鳖虫破瘀行血，乳香活血定痛；以甘草为使，调和诸药，共奏理气活血，散瘀止痛之功。现代药理学研究[7-11]表明，乳香能够通过调节机体内VEGF表达，促进成骨细胞增殖，改善机体骨组织修复功能，避免骨延迟发生，促进骨愈合速度；接骨木具有提升骨密度效用，作用于机体后能够通过提升骨含量，促进骨增长，改善骨痂质量，促进骨折部位快速愈合；骨碎补煎剂能够通过增加成骨细胞增殖分化，调节骨密度，提升骨量，促进骨组织修复，抑制破骨细胞性骨吸收，提升骨折愈合速度；地鳖虫煎剂内服能够调节机体免疫功能，同时具有镇痛，改善局部微循环的效用；三七具有刺激成骨细胞生成，缓解机体疼痛，促进血管内皮生长的效用，诸药共用祛瘀血，生新血，促气机通畅，化瘀生新，调节血运，更利于骨折术后康复。本研究结果显示，观察组患者术后6个月Bohler角、Gissane角、VAS评分及Maryland评分改善效果均显著优于对照组，提示在跟骨骨折术后应用活血消肿方煎服，能够更为有效地减轻患者疼痛，促进Bohler角、Gissane角恢复，改善患者足部功能。胡晓音等[12]对74例跟骨骨折患者应用桃红四物汤加减联合经皮撬拨复位克氏针内固定治疗后显示，有效改善患者Bohler角、Gissane角度，促进骨折愈合，与该研究结果相当，证实联合治疗应用于临床中的有效性。

综上所述，活血消肿方联合经皮撬拨复位克氏针内固定术通过恢复骨折部位解剖结构，改善局部血液流动性，提升骨密度及血管内皮生长等，治疗SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折效果显著，有效改善患者症状体征，减轻疼痛，促进足部功能恢复。