王丹鹤，方文岩，张艳萍

(1.天津中医药大学第一附属医院肿瘤科，天津 300000； 2.辽宁省鞍山市中医院，辽宁 鞍山 114004)

声门上型喉癌早期症状隐匿，患者就诊时多已有局部淋巴结转移。而且，进展期喉癌主要治疗方式以外放疗为主，但其存在治疗周期长，治疗费用高，且存在易并发皮肤、颈部血管、甲状腺及喉头部损伤的风险。近年来，随着组织间插植近距离放疗的发展，越来越多的研究[1-3]报道了近距离放疗在喉癌方面的疗效。本研究报告1例125I治疗声门上型喉癌伴颈部转移的病例，以期为声门上型癌的治疗提供参考。

1 临床资料

1.1 病例资料

患者，男，79岁，因“左侧颈部肿物1年余，伴憋气2月余”于2019年1月5日收入天津中医药大学第一附属医院。外院病理显示：转移性低分化鳞癌，结合PET/CT结果诊断为AJCC喉癌TNM分期T4aN2M0，临床分期ⅣA期。因患者高龄及肿瘤晚期等因素，家属拒绝手术、化疗及外放射治疗。患者既往吸烟史50余年，现已戒。近2个月来患者胸闷憋气频发，入院时胸闷憋气，咳嗽，左颈部肿胀疼痛，声音嘶哑，伴吞咽困难，查体：左侧锁骨上窝近颈部可触及一大小约3.0 cm×3.0 cm肿物，质硬，边界不清，活动度差，无触痛，余查体无特殊。卡式评分70分。辅助检查：颈部超声示左颈部近喉部可见不规则囊实性肿物，大小约2.2 cm×3.6 cm；左侧颈前三角区可见多发不规则低回声团块，大小分别约3.0 cm×3.4 cm、3.5 cm×4.6 cm。见图1。

1.2 治疗过程

入院后完善相关理化检查，无粒子植入禁忌证，结合患者病情、心肺功能及自身意愿，拟行超声引导下左侧颈部肿物放射性粒子植入术，手术日期定为2019年1月15日。1)术前准备、制定计划：利用治疗计划系统(TPS)，结合肿瘤图像，制定粒子靶向术区、计算所需粒子量、预计粒子分布情况及制定术中进针方向。粒子选用北京智博高科生物技术有限公司生产的125I粒子。2)手术过程：患者取仰卧位，超声定位左侧颈部肿物组织后，术区消毒，铺洞巾，穿刺点以利多卡因浸润麻醉，取18 G×200 mm八光穿刺针从中间层面穿刺进针(图2)，先植入粒子12颗，后变换角度，于剩余层面一边退针一边分别植入粒子8、6、4颗，术中共植入粒子30颗，无出血。术后观察24 h，患者未诉特殊不适，无术后并发症。

2019年2月12日(术后1个月)患者因呼吸困难(Ⅱ度)于外院急诊行预防性气管切开后，呼吸困难改善，声嘶症状较前好转，复查超声示：左侧颈部病变呈粒子置入术后改变，大小约2.2 cm×2.1 cm。为巩固治疗，于2019年3月29日再次于本院门诊手术室行喉部肿物放射性粒子植入及颈部肿物粒子补种术：患者平卧位于治疗床上，更换气管切开套装后，连接呼吸机，行全身麻醉。经超声检查可见喉部肿物，病灶主要位于左侧，同时定位手术区。术区消毒、铺洞巾，穿刺点以利多卡因浸润麻醉，麻醉满意后，以超声实时引导下，取18 G×200 mm八光穿刺针按照计划层面、角度、深度分别穿刺进入肿瘤组织，缓慢退针植入放射性粒子，共植入粒子50颗，超声下复查可见粒子分布满意。超声下检查颈部肿物，可见颈部低回声结节，符合淋巴结转移声像图，再次以超声实时引导下，以18 G×200 mm八光穿刺针穿刺进入淋巴结内，逐步退针植入粒子5颗，后拔针。术程顺利，结束麻醉，术后患者未诉明显不适，常规给予脱水、镇咳等对症治疗。

1.3 随访结果

1)喉部薄层平扫、胸部平扫：患者术后4、6、8个月常规复查，复查右肺可见2颗粒子游走至右肺，但无临床症状；左侧喉部肿物最大层面大小缩小，未见病灶复发及转移。2)超声检查(治疗前后所有超声检查，均由同一医师操作、同一型号超声机完成，超声结果综合3位以上主任技师结论)：左侧喉部肿物缩小，颈部肿物缩小；2019年11月19日结果示：左侧喉部肿物大小约1.9 cm×1.2 cm，颈部肿物大小约0.8 cm×0.8 cm。见图3。3)安全性指标检测：治疗前后血常规、肝肾功能、肿瘤标志物及甲状腺功能波动均在正常范围内。4)临床症状：患者声音嘶哑较前明显好转，胸闷、咳嗽症状明显改善，卡式评分90分。

2 讨论

声门上型喉癌早期症状多不典型，绝大部分就诊时已有淋巴结转移。因此，声门上型喉癌总体治疗效果较其他类型差。对于局部进展期声门上型喉癌，临床可先行新辅助化疗以减小肿瘤负荷，以期降低临床分期，为后续局部治疗提供有利条件。而在临床工作中，更应兼顾患者期望值、身体状况和经济能力等诸多因素，设计开展多中心多学科诊疗，达到生存获益的最大化[1]。治疗上，HOFFMAN[2]等使用高放射率192Ir进行组织间插植放疗治疗声门型喉癌；焦德超等[3]采用125I植入治疗声门型喉癌且随访1年肿瘤评价完全缓解；而组织间插植治疗声门上型喉癌的病例相关临床报道较少。对于声门上型喉癌的预后，相关文献[4-6]指出：声门上型喉癌是否存在淋巴结转移与肿瘤治疗效果和预后生存期关系密切。有研究[4-6]表明，颈部淋巴结转移数目、组织学分化程度、淋巴结转移深度均为声门上型喉癌预后不良的独立危险因素。

本例患者在行粒子植入手术时，以超声为引导，在医师指导下间断屏吸、必要时辅以吞咽动作，进针过程中根据实际情况，随时启动彩色多普勒血流显像，以观察血流情况，达到避开血管及重要组织器官的目的，从而做到治疗的个体化及精准化。术后32 d靶病灶较前缩小、二次术后1个月原发病灶亦缩小，结合125I粒子半衰期约为59.6 d，表明患者在半衰期前已经达到缓解，可见本病例植入的粒子数达到最佳有效治疗量，且术后未见明显不良反应及并发症，证明本治疗方式临床安全性较高。本病例综合考虑应用超声以反映术后γ射线的覆盖区域[1]，但尚未见相关文献论述其与TPS剂量覆盖范围的关联性，故有待进一步研究。术后10个月患者复查见两颗粒子游走但无明显不适，结合该患者症状，亦不排除术后剧烈咳嗽致使喉癌表面粒子脱落移位的可能。另有文献[7]显示当粒子植入数量及植入次数增加时，粒子移位发生率亦有所增加。随访至术后10个月，临床症状改善、未见病灶复发及转移，且肿瘤标志物、甲状腺功能及肝肾功能等指标正常；未见甲状腺损伤、喉头水肿和放射性皮炎等并发症发生。

综上所述，低放射率125I近距离放射治疗晚期声门上型喉癌的方法仍处于临床探索的早期阶段，如何进一步规范粒子植入手术方式、规避穿刺相关严重并发症、规范管理术后相关风险及评价远期疗效等临床问题，仍有待进一步临床探索及经验总结。