吴梦楠，王若凝，黄志明，任明达，吴文秀

(1.暨南大学附属河源医院放射科，广东 河源 517000； 2.中山大学肿瘤医院微创与介入科，广州 510060； 3.中山市中医院放射科，广东 中山 528400； 4.中山大学附属佛山第一人民医院放射科，广东 佛山 528000)

1 资料与方法

1.1 一般资料

搜集2013年9月至2017年4月河源市人民医院、中山市中医院、中山市陈星海医院，湖北省中医院、湘乡市人民医院关节米粒体滑囊炎患者6例(肩关节4例,其中1例肩关节为双侧；腕关节2例)，男3例，女3例，年龄31～72岁。4例类风湿病史3～30余年，类风湿因子均阳性；1例双肩关节，无肺结核病史；1例腕关节无相关慢性感染性疾病。6例患者均出现关节肿胀、疼痛、关节活动受限2周～2年，并逐渐加重，其中2例腕关节患者出现指间关节畸形。6例均行手术治疗并经病理证实。

1.2 检查方法

6例均行MRI平扫，其中3例4个关节行MRI增强扫描。MRI：GE Signa HDxt1.5T、Philips-Achieva 1.5T，软线圈、GE Signa HDXT3.0T，8通道腕关节相控阵线圈。患者取仰卧位，常规横断面、冠状面、矢状面行快速自旋回波，(TSE)T1WI(TR:500 ms，TE：11 ms)，(TSE)T2WI(TR:4200 ms，TE：82 ms)及压脂T2WI(TR：4480～5489 ms，TE：49～82 ms)，(fs-TSE)PDWI(TR：1833～3420 ms，TE：24 ms)，DWI采用自旋回波平面回波(EPI),b值取0和600 s·mm-2(TR：5000，TE：74.4 ms)，层厚/层间距：2.5～4.0 mm/0.5～1.0 mm，FOV：12 cm×12 cm～20 cm×20 cm，矩阵：288×192、512×512。增强扫描采用Gd-DTPA，注射流速1.5～2.0 mL·s-1,剂量0.1 mmol·kg-1

1.3 影像分析

由2名主治医师进行盲法阅片，1名高级职称医师进行审核，意见不一致时经协商达成一致。重点观察米粒体分布、形态、大小、边缘、信号强度及增强的影像特点、邻近骨质情况。

2 结果

2.1 影像表现

MRI清晰显示米粒体的大小不一(封三图1A)、分布不均；4例T1WI形态显示不清，2例T1WI形态、边缘清晰，均呈低信号(封三图1B)；6例T2WI形态、边缘都清晰，呈等低信号(封三图1C—D)；DWI弥散不受限(封三图1E)；增强扫描，滑膜不均匀增厚，呈中等信号，明显强化(封三图1F)、邻近软骨破坏，骨质侵蚀，血管翳形成，3例肩关节患者同侧腋窝出现淋巴结肿大。6例关节米粒体滑囊炎MRI表现详见表1。

表1 6例关节米粒体滑囊炎MRI表现

2.2 手术及病理

6例7个关节病变行手术治疗，其中4例为类风湿性关节滑囊炎，1例为结核性关节滑囊炎，1例为普通慢性关节滑囊炎，7个关节病理证实为关节滑囊炎米粒体。4例类风湿及1例普通慢性关节滑囊炎术中显示肩关节及腕关节滑膜腔内、皮下组织、手掌软组织，深筋膜大量黄色米粒物质涌出(封三图2)，滑囊不均匀增厚；镜下显示纤维蛋白、胶原蛋白、炎症细胞(封三图3)，3例肩关节患者镜下可见少量不成熟的游离软骨成分。1例双肩结核性关节滑囊炎术中显示皮下组织大量干酪性液粒状物体溢出，镜下显示大量的坏死组织，周围肉芽组织样增生，并可见少量的多核巨细胞。

3 讨论

3.1 临床特点及病理

关节米粒体滑囊炎是一种罕见的慢性滑囊炎，可以发生在关节的各个部位，以膝关节及肩关节多见，也有少量报道关节米粒体滑囊炎可以存在腕关节[6]和踝关节[7]。本组6例患者，4例发生在肩关节、2例发生在腕关节，以老年患者为主。WAEL等[8]研究发现人工髋关节置换术后慢性滑囊炎亦可以导致关节米粒体滑囊炎。关节米粒体滑囊炎的发病年龄无特定范围，亦可发生在2岁的儿童[9]。PIMPRIKAR等[10]研究发现该病临床表现为关节肿胀、疼痛及关节活动受限，本组6例均出现关节胀痛、关节活动受限，与其报道一致。关节米粒体滑囊炎中米粒体的形成机制目前尚不明确，多数学者[3-4]认为与滑膜的小灶性梗死后，滑囊液中的纤维蛋白、胶原蛋白等不断的包裹形成有关。TAN等[11]报道米粒体内部分可见软骨成分，本组3例肩关节镜下可见少量不成熟软骨成分，与TAN等报道一致。

3.2 MRI特点及其病理基础

1)米粒体分布、大小：本组6例7个关节中，影像上米粒体分布不均，直径<3 mm的容易聚集成堆。JEONG等[12]报道米粒体大小在5～7 mm不等，本组6例7个关节病变的米粒体最短径在0.8～6.0 mm，长径在1.8～12.0 mm，短径与文献[12]报道相接近，较大者长径可达12 mm，具体大小与病程时间长短、纤维蛋白包裹时间长短有无关系，尚不清楚。

2)米粒体形态、边缘：米粒体主要由内部嗜酸性无定性核心及周围包饶的胶原蛋白和纤维蛋白组成，有学者[11]发现米粒体在形状、大小上类似米粒，本组7个关节大部分形态呈米粒形状，与文献[11]所发现一致，极少部分呈类圆形或圆形；2个关节部分米粒体形态呈芝麻状，与齐鹏飞等[13]研究一致。影像上可以清晰显示米粒体形态、边缘光滑，与术中所见一致。

3)米粒体信号、显示情况：与周围肌肉相比，本组6例，T1WI呈低信号，T2WI呈等低信号，与以往文献[1，12]报道相一致。本组5例镜下见纤维蛋白、胶原蛋白、纤维蛋白坏死区、炎症细胞，其中3例肩关节内可见少许不成熟软骨，与文献[11]报道相符合；1例双肩结核性镜下显示大量的坏死组织，周围肉芽组织样增生，并可见少量的多核巨细胞，与文献[11]报道有不同。米粒体成分也可能是导致T2WI呈不均匀等低信号原因。DWI和ADC图显示米粒体呈低信号，形态、边缘模糊。个案报道[1，14]，米粒体在T1WI显示不清，T2WI在高信号积液背景下，米粒体清晰可见。本组1例腕关节及1例肩关节米粒体在T1WI上，米粒体形态清晰可见，这尚未见报道。

4)增强扫描：正常滑膜<2 mm时MRI显示不清，正常情况下滑膜不强化或轻度强化[15]，增厚的滑膜呈中等信号，JEONG等[12]认为，T1压脂增强可见不均匀增厚滑膜并明显强化，而米粒体未见强化，无显示。本组6例中3例4个关节进行增强扫描，可见滑膜明显不均匀增厚，并明显强化，米粒体未见强化，根据米粒体形成的原因、米粒体的成分，结合病理镜下及超声显示米粒体内部及周围没有血管(封三图4)，推测这是其无强化的原因。

5)骨质情况及邻近淋巴结情况：JEONG等[12]认为，关节米粒体滑囊炎会导致邻近骨质破坏、侵蚀，并可见淋巴结肿大。本组6例5个肩关节，肱骨头局部软骨破坏，双侧结核性的破坏更明显，邻近骨质水肿，其中3个关节增强显示血管翳形成，明显强化；2例腕关节，舟月三角骨、头状骨骨水肿，其中1例尺骨远端变形，软骨变薄，骨质水肿明显。7个关节骨质改变，提示炎性改变，其中3例肩关节同侧腋窝可见肿大淋巴结，与文献[12]描述一致。

综上所述，关节米粒体滑囊炎是一种罕见的慢性滑囊炎，X线、CT检查特异性不高，MRI优势显著，能清楚显示其内米粒体典型特征，特别是T2WI序列上清晰可见米粒体形状，有助于对本病做出正确的诊断。

3.3 鉴别诊断

1)色素沉着绒毛结节性滑膜炎：以青壮年多见，单关节多见，多骨受累(膝关节多见)。临床以进行性肿胀，关节疼痛、压痛，功能障碍为主要表现。病理表现为滑膜囊肿胀，表面有广泛的绒毛增生，有的绒毛融合在一起形成结节，并带有铁锈斑。影像上X线、CT检查特征性不大。MRI有明显特征，显示增生的滑膜和积液，形成肿块或结节，滑膜组织内含铁血黄素沉积；T1WI、T2WI均为低信号，快速梯度回波，因为铁顺磁关系，表现为极低信号。

2)滑膜骨软骨瘤病：常于30～60岁发病。膝关节为最好发部位。X线、CT有明显特征性，表现为关节间隙内(关节腔)或关节旁有一枚或数枚钙化或骨化结节。MRI清晰显示滑膜增厚，钙化的软骨结节，T1WI呈低信号，T2WI上钙化呈低信号，软骨呈高信号。