唐立垚，贺娅楠，桑 伟，王奇钰，高 峰

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院，甘肃 兰州 730000)

功能性便秘(Functional constipation，FC)是一种常见的慢性胃肠道疾病，其临床表现为排便次数减少、粪便坚硬、排便费力、肛门坠胀及便不尽感等。FC病因复杂，《便秘外科诊治指南(2017)》[1]将便秘病因分为一般疾病、结直肠病、结直肠外神经异常、精神或心理、医源性、内分泌及代谢病、结缔组织病。这些影响因素通过不同的病理生理过程使患者有了最终的症状表现。随着当今人口老龄化的加剧、饮食习惯改变、工作生活压力增大等，FC发病率越来越高[2]。FC的主要治疗手段包括一般治疗、药物治疗、生物反馈治疗、中医治疗、心理治疗、手术治疗以及新兴的骶神经调节术和粪菌移植等[3]。在我国，针刺是中医治疗疾病的传统方法，凭借历代医家积累的丰富经验与理论，现已广泛应用于便秘的临床治疗。针刺通过促进大肠传导和调节魄门开合的方式，使脾胃、肠腑功能正常乃至全身气机调畅，进而改善患者症状与体征[4]。目前，生物反馈治疗FC的作用机制尚未明确，但其明显改善了肛门-直肠动力学指标，提高了临床疗效，已经被多个指南推荐为一线疗法。近年来有多篇文献采用针刺联合生物反馈的方法治疗FC，为进一步证实其疗效，故采用Meta分析方法，系统评价针刺联合生物反馈治疗FC的疗效，以期为临床实践提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

计算机检索中国知网(CNKI)、万方数据库、维普数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)，检索词：功能性便秘、出口梗阻型便秘、慢传输型便秘、盆底失弛缓综合征、盆底痉挛、盆底功能障碍、针灸、针刺、电针、生物反馈。检索英文数据库Pubmed、Web of science、Embase及Cochrane Library，英文检索词：constipation、pelvic floor disease、pelvic floor disorder、acupuncture therapy、biofeedback。采用主题词与自由词相组合的方式检索文献，检索时间从建库至2019年12月25日。

1.2 纳入标准

①研究类型：公开发表有关针刺联合生物反馈治疗FC的随机对照试验研究(RCT)，语言限定为中文和英文；②研究对象：确诊为FC的患者，有明确的诊断标准和疗效评价标准，不限年龄、性别、职业及人种；③干预措施：治疗组采用针刺联合生物反馈疗法，对照组采用生物反馈疗法；④结局指标：有效率、肛管静息压、肛管收缩压、直肠初始感觉阈值、直肠最大耐受阈值。

1.3 排除标准

①无法获得全文，数据不完整的文献；②重复发表的文献；③治疗组和(或)对照组联合其他干预措施的文献；④设立多个对照组的文献。

1.4 文献筛选和资料提取

由2名研究者按照文献纳入和排除标准进行文献筛选，交叉核对意见，如有意见不统一则相互讨论或交由第3名研究者仲裁决定是否纳入。通过自拟表格提取资料，主要内容包括：第一作者、发表年份、样本量、干预措施、治疗时间、结局指标。

1.5 文献质量评价

纳入研究文献质量评价采用Cochrane推荐的风险偏倚评估工具对筛选后文献进行质量评价。

1.6 统计学分析

采用Review Manager 5.3软件进行Meta分析，对二分类变量采用相对危险度(RR)、连续变量采用均数差(MD)进行效应量合并分析，两种变量均取其95%可信区间(95%CI)。异质性较小时(P≥0.1和I2<50%)采用固定效应模型分析；异质性较大时(P<0.1和I2≥50%)则采用随机效应模型分析。绘制漏斗图对发表偏倚进行分析。

2 结果

2.1 检索结果

计算机初步检索获得文献442篇，经过Endnote软件查重、人工手动查重、阅读题目摘要和全文阅读后，最终纳入19篇文献[5-23]。见图1、表1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入文献基本特征及质量评价

纳入的19篇文献发表时间为2006-2019年，患者共1 479例，其中治疗组742例，对照组737例。基本特征见表1。按照Cochrane系统评价手册对纳入文献进行质量评价。所有纳入的文献均提及序列产生，但仅有6篇文献[5，13，14，18，22-23]说明了具体随机分配方案(随机数表法)，另有3篇文献[16，17，20]应用了假随机方法(入院次序，数字单双号)。所有纳入的文献均未描述是否采用分配隐藏；所有纳入文献均未设置假针刺对照，由于干预措施的特殊性，因此认为未对参与者实施盲法；所有纳入的文献均未提及结局评价是否实施盲法；所纳入的文献结局资料完整；所有纳入的文献未选择性的报道结果，所有纳入的文献未提及是否存在其他偏倚。见表2、图2。

图2 风险偏倚评价

表1 纳入文献的基本信息

表2 文献质量评价

续表2

2.3 Meta分析结果

2.3.1 治疗有效率的Meta分析 纳入文献中共18篇文献[6-23]以有效率为指标，异质性检验提示各研究间异质性较小(P=0.33，I2=11%)，所以采用固定效应模型分析，Meta分析结果显示差异有统计学意义[RR=1.24，95%CI(1.18，1.30)，Z=8.62，P<0.000 01]。说明针刺联合生物反馈治疗FC的有效率高于常规生物反馈治疗。见图3。

图3 有效率Meta分析森林图

2.3.2 肛管静息压的Meta分析 纳入文献中共11篇文献[5-12，20-22]以肛管静息压为指标，异质性检验方面提示各研究间异质性较大(P=0.004，I2=61%)，所以采用随机效应模型分析，Meta分析结果显示差异无统计学意义[MD=0.28，95%CI(-1.25，1.81)，Z=0.36，P=0.72]，说明针刺联合生物反馈治疗FC在降低肛管静息压上与常规生物反馈治疗相比并无优势。见图4。

图4 肛管静息压Meta分析森林图

2.3.3 肛管收缩压的Meta分析 纳入文献中共11篇文献[5-12，20-22]以肛管收缩压为指标，异质性检验方面提示各研究间异质性较大(P<0.000 01，I2=85%)，所以采用随机效应模型分析，Meta分析结果显示差异无统计学意义[MD=1.68，95%CI(-5.69，9.04)，Z=0.45，P=0.66]。说明针刺联合生物反馈治疗FC在降低肛管收缩压上与常规生物反馈治疗相比并无优势。见图5。

图5 肛管收缩压Meta分析森林图

2.3.4 直肠初始感觉阈值的Meta分析 纳入文献中共10篇文献[5-12，20-21]以直肠初始感觉阈值为指标，异质性检验方面提示各研究间异质性较大(P<0.000 01，I2=96%)，所以采用随机效应模型分析，Meta分析结果显示差异有统计学意义[MD=-11.34，95%CI(-15.16，-7.53)，Z=5.83，P<0.000 01]。说明针刺联合生物反馈治疗FC在降低直肠初始感觉阈值上与常规生物反馈相比更为明显。见图6。

图6 直肠初始感觉阈值Meta分析森林图

2.3.5 直肠最大耐受阈值的Meta分析 纳入文献中共10篇文献[5-12，20-21]以直肠最大耐受阈值为指标，异质性检验方面提示各研究间异质性较大(P<0.000 01，I2=98%)，因此采用随机效应模型分析，Meta分析结果显示差异无有统计学意义[MD=-25.04，95%CI(-55.82，5.73)，Z=1.59，P=0.11]。说明针刺联合生物反馈治疗FC在降低直肠最大耐受阈值上与常规生物反馈相比并无明显差异。见图7。

图7 直肠最大耐受阈值Meta分析森林图

2.4 偏倚分析

选择针刺联合生物反馈治疗功能性便秘的有效率制作漏斗图，结果提示存在发表偏倚。见图7。

图8 有效率发表偏倚漏斗图

3 讨论

在我国，针灸治疗便秘有着丰富的理论依据及临床实践基础。中医认为便秘的发病多是由于外感寒热之邪、内伤饮食情志、病后体虚、气血阴阳不足等导致，以胃肠积热、气机郁滞、阴寒凝滞和阴血亏虚为主要表现。各种病因导致邪滞大肠，腑气闭塞不通或肠失温润，推动无力，大肠传导功能失常。现代针灸治疗便秘，在以传统辨证论治的基础上，更加关注病理解剖学。孙永辉等[24]对250例慢传输型便秘患者进行温针灸和西沙比利治疗效果比较，结果显示温针灸治疗效果更为突出，体现了针灸治疗气虚而滞、益气通便之功。肖倩等[25]应用泻法针刺中髎、下髎配合电针治疗盆底痉挛综合征所致便秘，对照组采用平补平泻法针刺中髎、下髎配合电针，治疗后治疗组便秘症状积分优于对照组，表明泻法针刺中髎、下髎配合电针治疗盆底痉挛综合征疗效确切。张琼等[26]运用现代生物学理论形式，在神经调节、内分泌激素、肌电活动和精神心理调节方面充分阐述了针灸治疗FC的机制，认为针刺通过调节中枢的功能活动，影响脑肠肽代谢，进而调节脑-肠轴的功能活动是针灸作用机制的主要方面。朱兵[27]认为以调虚实、平阴阳为理论特征的针灸治疗，具有恢复机体稳态作用的双向调节效应。邹洋洋等[28]以此为理论依据，采用同一针灸方案对盆底失弛缓型和盆底松弛型两类不同亚型的出口梗阻型便秘进行治疗，结果发现治疗后两种亚型各症状积分均较治疗前降低，说明均有确切疗效。此外，针灸的即时效应得到了国内外的肯定，FC患者在接受针灸治疗时可能会产生腹痛、肠蠕动增加、便意感等即时效果[4]，这个特点恰好弥补了生物反馈治疗疗程长、起效慢的劣势。尽管针灸治疗便秘有着充足的经验，但是在配穴规律、操作规范、参数设置上仍有不足。同时，其诊治规律、效应规律、作用机制也缺乏现代医学更加深入、全面的阐释。

生物反馈治疗是以仪器为基础，将人体不易察觉的生物信息以图像和声音的形式传达给患者。通过治疗师的讲解与指导，患者能够正确认识信息、掌握排便生理以及学会恰当地控制盆底肌肉，从而恢复正常的排便，达到治疗目的。生物反馈疗法疗效确切，因其无创伤、门诊治疗、无不良反应等优点，越来越被医生及患者重视。多篇研究结果显示[29-31]，生物反馈疗法治疗FC较其他非生物反馈疗法效果更佳，而且具有良好的长期疗效。然而生物反馈疗法疗程相对较长，起效慢，容易导致患者依从性降低，进而影响其疗效与推广。

本次Meta分析结果显示，纳入18篇文献[6-23]提及有效率，合并效应量分析后发现干预组有效率高于对照组，说明针刺联合生物反馈治疗FC较常规生物反馈相比更能缓解临床症状，改善患者的主观体验。然而，该结果存在异质性，考虑与样本量偏小以及各研究对于疗效主观评价标准不一致相关。直肠感觉阈值能够较为敏感地反映疗效，有研究指出直肠感觉阈值能作为评价疗效的独立预测因子[32-33]。纳入10篇文献[5-12，20-21]提及直肠初始感觉阈值，结果提示针刺联合生物反馈能显著降低直肠初始感觉阈值，提高直肠敏感性。可能由于生物反馈可以提高患者排便时直肠的收缩力，减少粪便在肠道内的停留时间，并且针刺可以调节盆底神经和肠神经、兴奋肌肉，进而改善直肠动力与感觉，但是对于直肠最大耐受阈值的分析结果显示并无明显效应，可能是由于部分文献未对疾病划分亚型(出口梗阻型、慢传输型、混合型)，干预方式及强度差异(针刺穴位、生物反馈训练模板、疗程等)，生物反馈治疗设备型号不同。此外，分析结果显示针刺联合生物反馈治疗FC对改善肛管静息压和收缩压并无明显优势，表明肛管压力的改善主要与生物反馈相关，针刺的作用并不非常重要。这可能由于纳入样本量较小、部分研究未对功能性便秘分型、患者症状的严重程度差异、治疗方案不同、测量设备差别等偏倚因素导致最终分析结果尚存疑惑。

通过上述研究发现针刺联合生物反馈治疗功能性便秘有良好的效果，但是本篇荟萃分析存在以下问题：①纳入文献质量较低，样本量较小，并且均为中文文献，影响结果外推性；②各项研究之间的诊断与疗效评价标准并不一致；③各项研究缺乏不良反应的报道，安全性信服度可能受影响，同时也存在着隐藏发表的可能。

综上所述，针刺联合生物反馈治疗功能性便秘较常规生物反馈疗效更好，但在改善肛管静息压、肛管收缩压、直肠最大耐受阈值方面尚缺乏有力证据，未来仍需要多中心、大样本、合理设计、严格执行的随机对照试验进一步验证与支持，以便为临床医务工作者提供强有力的证据支持。