韩芸峰 杨 军 王 涛

(北京大学第三医院神经外科 北京大学医学部精准神经外科与肿瘤研究中心，北京 100191)

随着我国头颈部恶性肿瘤患病率的逐年升高，接受局部放疗的患者逐年增多。放疗使颈动脉狭窄的发生率明显增加，进而容易导致缺血性脑卒中。颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy，CEA)是重度颈动脉狭窄或症状性颈动脉狭窄的推荐治疗方式，但目前对放疗后颈动脉狭窄能否行CEA有较大争议。本研究回顾性分析我科2015年1月～2019年8月CEA治疗10例放疗后颈动脉狭窄(NASCET标准[1])的临床资料，旨在探讨放疗后颈动脉狭窄行CEA的安全性及有效性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组10例，男9例，女1例。年龄31～65岁，平均53.9岁。5例以发作性黑矇、一过性对侧肢体无力或麻木为主要表现，4例以头晕等非典型症状为表现，1例曾发生脑梗死。头颈动脉CTA、超声提示左侧颈动脉狭窄4例(2例狭窄90%，2例狭窄99%，图1A)，右侧颈动脉狭窄4例(3例狭窄90%，1例狭窄80%)，双侧颈动脉重度狭窄2例(均狭窄90%)。1例外院行颈动脉支架植入术(carotid artery stenting，CAS)治疗后4年发现支架内再狭窄(狭窄70%)。头颈动脉CTA提示均为重度狭窄(>70%，NASCET标准)，其中颈动脉分叉部和颈内动脉(internal carotid artery，ICA)起始部重度狭窄8例，颈总动脉(common carotid artery，CCA)中段或全长局限或散在重度狭窄5例，7例合并单侧椎动脉重度狭窄或闭塞，4例合并一侧或双侧锁骨下动脉重度狭窄。颈动脉彩色多普勒超声提示狭窄程度均>70%，峰流速均>230 cm/s，其中6例为不均匀回声斑块，4例为等回声、低回声。5例颈动脉高分辨MRI提示斑块以混合性为主，斑块内可见脂质核、钙化、出血等信号，且斑块表面纤维帽薄弱，合并溃疡形成，提示为不稳定斑块(图1B)。头颅MRI平扫+DWI提示7例合并狭窄侧陈旧脑梗死。原发肿瘤类型：鼻咽癌5例，喉癌2例，颈部淋巴瘤2例，口腔癌1例。肿瘤治疗过程中均接受放射治疗，放射治疗至首次发现颈动脉狭窄的中位时间15年(4～48年)。合并原发性高血压和高脂血症各3例，糖尿病1例。有吸烟史1例，饮酒史1例。

病例选择标准：①既往罹患头颈部肿瘤，接受颈部放射治疗；②头颈动脉CTA或DSA检查证实颈动脉狭窄程度>70%(NASCET标准)。排除标准：①严重心肺等脏器合并症无法耐受手术；②3周以内发生过脑出血、大面积脑梗死；③原发肿瘤复发或转移，预期寿命<2年；④围术期无法耐受抗血小板或抗凝药物治疗；⑤单纯放疗导致的颈动脉挛缩。

1.2 方法

气管插管全麻，术中行脑氧饱和度监测和经颅多普勒(transcranial Doppler,TCD)超声监测。仰卧位，同侧垫肩、头偏向对侧。沿胸锁乳突肌前缘直线切口，根据颈动脉分叉位置及斑块狭窄范围决定手术切口长度。常规消毒铺巾，依次切开皮肤、皮下、颈阔肌，向深方锐性分离，必要时结扎切断面总静脉，剪开颈动脉鞘，显露CCA、ICA、颈外动脉(external carotid artery，ECA)及甲状腺上动脉(superior thyroid artery，STA)，静脉冲入普通肝素钠5000 IU。接入显微镜，收缩压升高麻醉诱导水平的20%，依次阻断ECA、ICA、CCA和STA(图1C)，从CCA至ICA方向切开血管前壁，依据术前影像决定切开长度，显露全部狭窄部位，使用显微血管剥离子沿内膜及斑块界面分离剥除所有可见斑块及增厚的内膜(图1D)，肝素盐水(普通肝素钠2万IU+500 ml生理盐水)反复冲洗、清理残留斑块，确认内膜光滑，6-0血管缝线间隔1 mm连续缝合，至最后一针临时松开ICA阻断夹回血，肝素盐水冲洗后缝合关闭血管切口。收缩压降低阻断前水平的5%～10%，依次解除ECA、CCA、STA阻断，10 s后解除ICA阻断。检查无漏血，放置引流，关闭切口。对于术中出现的血管内膜撕裂，采用6-0双头血管缝线进行间断钉合：平行于管腔长轴自血管内膜进针，边距和针距约0.5 mm，检查内膜无翘起，于血管外打结。若血管瘢痕形成、管径细小，采用长条型血管补片(德国贝朗医疗有限公司，批文号：国械注进20163465075)扩大成形[16]：补片两端修剪成柳叶形，与血管壁连续外翻缝合。术后24 h内间隔6 h静脉冲入普通肝素钠2500 IU，其后改为拜阿司匹林100 mg长期口服，并口服他汀类药物。

1.3 随访

以并发症评估手术安全性，以颈动脉是否再狭窄(狭窄率>70%)评估手术有效性[11]。术后1、3、6、12个月复查颈动脉彩色多普勒超声或CTA明确有无颈动脉再狭窄及狭窄程度，定期电话或门诊随访评估患者有无缺血性脑血管事件。

2 结果

共行12次CEA，其中标准式CEA 10次(包括1例支架植入后再狭窄)，补片成形式CEA 2次。术中显露颈动脉过程中发现颈部皮肤及皮下组织质地硬韧、弹性减低，动脉周围纤维化、粘连严重、层次欠清，导致分离困难和显露时间明显延长；血管壁弹性亦减低，触之类似硬胶皮管；斑块与动脉壁粘连紧密，尤其在分叉部常伴有钙化，且斑块易侵蚀血管壁，3例在剥离斑块的过程中出现血管内膜撕裂，采用间断钉合技术处理。手术时间90～256 min，平均155 min；术中颈动脉临时阻断10～90 min，平均45.2 min。切口长度4～15 cm。出血量5～100 ml，平均24 ml。

术后2例出现一过性声音嘶哑，围手术期未发现新发脑梗死、脑出血、心肌梗死等并发症。术后斑块病理(图1E)：动脉内膜不规则增厚、纤维化，玻璃样变，伴内膜下粥糜样物质、胆固醇结晶沉积或合并钙化，符合动脉粥样硬化。术后24 h复查头颈动脉CTA和颈动脉彩色多普勒超声，9例斑块消失、管腔通畅(斑块切除后CTA、高分辨MRI、超声提示管腔狭窄率降至30%以下，峰值流速降至50 cm/s以下，图1F、G)；1例CAS后支架内再狭窄术后ICA急性血栓性闭塞，但患者无相应症状和体征，未再手术干预。术后24 h头颅MRI平扫+DWI提示2例手术同侧脑实质内点状高信号影，但无任何症状和体征，考虑无症状脑梗死，给予相应药物保守治疗。

9例随访8～48个月，中位随访时间23个月，颈动脉均通畅，未见再狭窄，未发生缺血性脑血管事件，2例术后声音嘶哑随访中症状消失。

图1 男，35岁，鼻咽癌颈部放疗后24年发现双侧颈动脉狭窄 A.术前头颈动脉CTA提示左侧颈总动脉及颈内动脉多发钙化斑块形成导致管腔重度狭窄；B.术前高分辨MRI示左侧颈总及颈内动脉粥样硬化斑块形成，斑块内见脂质核、出血及钙化，表面纤维帽多发缺损伴小溃疡；C.术中全程显露左侧颈总动脉、颈内和颈外动脉起始部；D.术中切除的斑块及内膜；E.术后病理示动脉粥样硬化改变(HE染色 ×100);F，G.术后头颈动脉CTA、高分辨MRI提示左侧颈动脉通畅、斑块消失

3 讨论

3.1 放疗对颈动脉的影响

放疗是头颈部恶性肿瘤如鼻咽癌、喉癌、淋巴瘤等的一种重要治疗手段。随着对放疗损伤认识的不断提高，放疗导致的血管损伤逐渐受到重视，放疗使颈动脉狭窄的发生率增加[2]。放疗后首次发现颈动脉狭窄的时间间隔报道不一，可以短至1～2年或长达10～15年，且放疗后时间越长，颈动脉狭窄越严重，这可能与放射治疗的剂量和频次有关[3]。本组5例为鼻咽癌放疗后发现颈动脉狭窄，放疗后首次发现颈动脉狭窄最短4年，最长48年，中位时间15.0年，基本符合文献报道。

放疗导致颈动脉狭窄的具体机制尚不明确，可能与血管内皮细胞损伤及功能障碍、炎症反应、滋养血管的破坏和闭塞等有关[4]，同时放疗会导致原有的稳定斑块向不稳定斑块转化[5, 6]，当然高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟等危险因素也可能参与其中。目前认为放疗损伤导致的斑块和动脉粥样硬化性斑块的病理学表现类似，但前者更容易伴有内膜或中膜纤维化、斑块钙化、泡沫细胞和脂质核减小[7]。本组术后斑块病理经证实也符合动脉粥样硬化改变，与文献报道基本一致。

传统动脉粥样硬化性颈动脉狭窄好发部位为颈动脉分叉部及颈内动脉起始部，放疗后颈动脉狭窄除此之外还常累及颈总动脉，表现为相对不典型部位的散在、广泛、程度更重的狭窄[8]。本组5例颈总动脉中段或全长重度狭窄，特点鲜明。

3.2 多维影像学检查对放疗后颈动脉狭窄的评估价值

目前，彩色多普勒超声、颈动脉CTA、MRA或DSA已经普遍应用于颈动脉狭窄的术前检查，在评价斑块性质、狭窄程度和范围、侧支循环代偿情况等方面各有利弊。近年来，颈动脉高分辨MRI在评估颈动脉狭窄原因，尤其在斑块定位及定性方面显示出独特优势[9，10]。

对于放疗后颈动脉狭窄，结合文献和本组病例经验，我们认为综合应用多维影像获取以下指标[11]：多普勒超声明确斑块位置、范围、回声、最大厚度、残留管腔直径、狭窄率、收缩期峰流速；CTA进一步明确狭窄度、范围、颈动脉分叉位置、斑块有无钙化；颈动脉高分辨MRI明确斑块纤维帽、脂质核、有无出血、钙化和溃疡；TCD超声明确颅内侧支循环情况，基于以上指标制定详尽的手术方案。本组10例均在术前完善颈动脉多普勒超声、CTA，且5例进一步完善颈动脉高分辨MRI(另5例因体内金属等原因未做)，帮助我们在术前尽可能明确狭窄的原因及斑块性质，更重要的是，能综合评估血管狭窄最严重的位置、范围、残余管腔大小、动脉管壁情况，指导手术中血管显露、斑块剥离及术式选择，在很大程度上是放疗后颈动脉狭窄能否行CEA的先决条件。

3.3 放疗后颈动脉狭窄个体化手术方案设计及预案

放疗后颈动脉狭窄的外科治疗包括CEA和CAS 2种方法。Giannopoulos等[12]meta分析结果提示，CEA和CAS治疗放疗后颈动脉狭窄均安全有效，围手术期脑梗死、心肌梗死或死亡等并发症发生率相当，但CEA导致神经损伤的可能性更大。Fokkema等[13]认为CAS治疗放疗后颈动脉狭窄的远期再狭窄率明显高于CEA。本组1例先行CAS治疗，随访发现支架内再狭窄。2016年大宗病例前瞻性多中心随机对照研究[14]结果显示，CEA和CAS治疗颈动脉狭窄的远期再狭窄率相当，但该研究并不是针对放疗后颈动脉狭窄。杨復唐等[15]比较CAS和CEA治疗放疗后颈动脉狭窄的安全性和有效性，结论为2种方式均安全有效，但CEA中远期效果更好。

基于以上文献，CEA治疗放疗后颈动脉狭窄安全有效。结合我们的经验，我们认为充分的术前评估、详尽的手术预案及扎实的手术技巧是保证手术成功及远期疗效的关键；采用多维影像技术明确狭窄程度、范围、斑块性质，指导手术刀口设计、血管切开范围；术中TCD或脑氧饱和度监测，备好转流管以防阻断期间脑灌注不足[16]；术中若血管纤维化严重或管径纤细，采用补片扩大成形[17]；术中若斑块粘连紧密导致血管内膜撕裂，采用钉合技术甚至人工血管置换术。本组术中均有脑氧饱和度监测，阻断时间长于本中心近千例的普通CEA，但期间未发现明显脑灌注减低，故均未放置转流；2例斑块剥离后血管直径纤细，采用补片扩大成形；3例由于斑块钙化、粘连极为紧密，在剥离过程中血管内膜撕裂，局部6-0血管缝线间断钉合处理，在普通无放疗史的病人中极其少见，分析原因为放疗损伤血管内皮细胞及慢性炎症反应导致斑块浸润和粘连管壁内膜层、肌层，进而难以剥离而极易撕裂。经上述处理后，9例均获得满意效果，未发现急性血栓形成、闭塞，远期随访也未见明显再狭窄。1例曾行CAS治疗，随访见支架内再狭窄，CEA术中发现支架内及支架远端血管内膜增生明显，支架剥离后血管内壁不光滑，术后复查ICA闭塞，考虑急性血栓形成所致，但患者无神经功能缺损症状，故未再外科处理，保守治疗后顺利出院。2例术后出现一过性声音嘶哑，与术中喉返神经刺激或损伤有关，原因为放疗对颈部组织的损伤和破坏加大显露难度，增加神经损伤风险，故小心仔细的分离显露是尽可能避免神经损伤的关键。

由此可见，CEA治疗放疗后颈动脉狭窄有一定的技术门槛，详尽的个体化手术方案，尤其术中各种技术的熟练综合应用是尽可能减少早期并发症的关键。

3.4 放疗后颈动脉狭窄CEA术后随访

放疗后颈动脉狭窄的病因及进展机制有其自身特点，CEA术后再狭窄的发生率可能较传统动脉粥样硬化性颈动脉狭窄高，故术后严密的随访是很有必要的。本组术后随访无再狭窄发生，随访中位时间为23个月，但病例数有限，需要大样本临床研究进一步探讨CEA治疗放疗后颈动脉狭窄的远期效果。