张黎黎，赵 琳，李艳红，吴洁，郑文静，尚晓丽

（昆明医科大学第二附属医院儿科，云南昆明 650101）

毛细支气管炎（acute bronchiolitis，AB）是婴儿期最常见的急性下呼吸道感染（acute lower respiratory tract infection，ALRTI）[1-3]。其主要发生于2 岁以下的婴幼儿，峰值发病年龄为2～6 月龄，好发于秋冬季节；以流涕、咳嗽、阵发性喘息、气促、胸壁吸气性凹陷（三凹征）、听诊呼气相延长、可闻及哮鸣音及细湿啰音为主要临床表现。临床研究发现毛细支气管炎患儿喘息发作机制与免疫功能异常有关，是以IgE 升高和嗜酸性粒细胞浸润为特征的气道变应性炎症[4]。维生素D 对钙和骨代谢的作用已经得到了很好的证实。最近，从生理学和遗传学研究以及动物模型研究中获得的新的生理学功能表明，维生素D 在调节免疫系统功能以及抵御呼吸道感染方面起着重要而复杂的作用[5-8]。目前国内外关于毛细支气管炎患儿维生素D 和IgE 水平变化的相关性，以及二者与毛细支气管炎患儿疾病严重程度的相关性方面的研究较少，故通过本研究为毛细支气管炎的防治提供一种新的临床思路。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2017 年10 月至2019 年10 月共调查昆明医科大学第二附属医院儿科住院部收治的1～12 月龄呼吸道合胞病毒感染毛细支气管炎患儿共89 例。按我国《毛细支气管炎诊断、治疗与预防专家共识》 （2014 年版）病情严重度分级标准[9]，将研究对象分为轻度、中度、重度3 组。轻度组50 例，中度组26 例，重度组13 例，三组间年龄、性别、喂养方式、辅食添加、户外活动、皮肤暴露的差异无统计学意义（P>0.05），见表1、表2。

纳入标准：呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV）感染的毛细支气管炎患儿（毛细支气管炎的诊断标准参照《诸福棠实用儿科学（第8 版）》[10]）；年龄1 月龄～12 月龄；在昆明（北纬24°23' 至26°22'，东经102°10' 至103°40'）居住超过1 月；家长自愿参与本研究。

排除标准：早产儿（胎龄< 37 周）；低体重（≤P5）或超重儿童（≥P85）；患有先天性喉喘鸣、支气管异物、原发性肺结核、喉乳头状瘤、胃食管反流等喘息性疾病的儿童；患有先天性心脏病的儿童，或患有其他心血管疾病的儿童；患有传染性疾病、免疫性疾病、寄生虫疾病的儿童；在近期（1 月内），曾患过变态反应性疾病、呼吸系统疾病或心血管系统疾病的儿童；近1 月用过糖皮质激素、免疫球蛋白的儿童；近1 月服用任何可能改变维生素代谢的药物的婴儿；未征得患儿家属（或监护人）同意的儿童。

表1 毛细支气管炎病情严重度分级Tab.1 Classification of severity of bronchiolitis

表2 病情轻、中、重度三组患儿基本情况比较［（），n（%）］Tab.2 The basic conditions of children with mild,moderate and severe conditions［（），n（%）］

表2 病情轻、中、重度三组患儿基本情况比较［（），n（%）］Tab.2 The basic conditions of children with mild,moderate and severe conditions［（），n（%）］

1.2 方法

1.2.1 问卷调查自行设计调查问卷，内容包括：人口社会学情况，喂养方式、辅食添加、户外活动、皮肤暴露、维生素D 添加情况。其中母乳喂养被定义为每天母乳喂养占总量的80%以上。如果婴儿每周暴露在阳光下至少2 h，不戴帽子，不戴面罩和手套，不涂防晒霜，那么他们在户外接受阳光照射的时间就被认为是可取的。在维生素D的摄入方面，根据美国儿科学会（american academy of pediatrics，AAP）和欧洲儿科胃肠学、肝病学和肝移植学会（european society of paediatric gastroenterology，hepatology and nutrition，ESPGHAN）的报告，儿科医生建议从出生后几天开始，每天补充400 IU 的维生素D[11-12]。若每天添加400 IU 维生素D 则记为规律添加，若连续15 d以上未添加则记为未添加，若近15 d 内累计有7 d未添加则记为不规律添加。

1.2.2 标本采集与测定（1）25-羟维生素D 测定所有受试儿童在入院的第2 日清晨，空腹取静脉血2 mL，于试管内凝固后，以3 000 r/min 离心10 min，留取上清液，装于冷藏管内，放入-20℃冰箱内保存。测定前将样品取出，置于室温下复融，再以3 000 r/min 离心5 min，取上清液采用化学发光微粒子免疫法测定血清25-羟维生素D 的水平；（2）总IgE 水平测定所有受试儿童在入院第2 日清晨采空腹静脉血2 mL，以3 000 r/min离心3 min，分离血清后取10 μL，采用免疫比色法来检测受试者血清总IgE 的水平；（3）呼吸道感染病原学测定所有受试儿童在入院第2 日清晨采空腹静脉血2 mL，室温下静置30～40 min，分离出血清，采用直接免疫荧光抗体法检测呼吸道合胞病毒，流感病毒A、B，副流感病毒1、2、3，腺病毒，肺炎支原体抗体。

1.2.3 维生素D 评价标准[13]血清25（OH）D 水平<10 ng/mL 为缺乏，血清25（OH）D 水平10～30 ng/mL 为不足，血清25（OH）D 水平30～100 ng/mL 为均衡，血清25（OH）D 水平100～200 ng/mL 为过量。

1.3 统计学处理

采用EpiData3.0 完成数据双录入，SPSS17.0统计学软件包进行统计学分析，计数资料间比较采用χ2检验，正态分布计量资料采用均数据±标准差（）表示，偏态分布计量资料采用四分位数表示，正态分布计量资料三组间比较采用完全随机设计资料的方差分析，两两比较采用LSD-t检验，偏态分布计量资料三组间比较采用多个样本的秩和检验，偏态计量资料相关性分析采用Spearman 相关性分析，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 毛细支气管炎患儿维生素D 的营养状况

共调查89 名1 月龄～12 月龄RSV 感染的毛细支气管炎患儿，这89 名患儿的25（OH）D 水平呈偏态分布，25（OH）D 水平为 22.8（17.1，32.3）ng/mL，其中维生素D 均衡33 例，占37.1%，维生素D 不足43 例，占48.3%，维生素D 缺乏13 例，占14.6%，无维生素D 过量患儿，见表3。在维生素D 缺乏组、不足组、均衡组间比较发现除性别、户外活动、皮肤暴露的差异无统计学意义（P＞0.05）外，喂养方式、辅食、维生素D 补充的差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。在维生素D 缺乏组，导致维生素D 缺乏的主要是母乳喂养（57.2%），未添加辅食（71.4%），未补充维生素D（50.0%）。

2.2 毛细支管炎患儿病情严重程度与维生素D 水平的比较

本次研究的89 名毛细支气管炎患儿根据病情严重程度分为轻、中、重三组，随着病情严重程度的增加，25（OH）D 水平降低，见图1。三组患儿25（OH）D 水平比较，差异有统计学意义（P＜0.001），进一步行两两比较发现，轻度组与重度组（P< 0.001）、中度组与重度组（P=0.009）间25（OH）D 水平差异有统计学意义（P＜0.05），轻度组与中度组25（OH）D 水平差异无统计学意义（P=0.234），表5。

2.3 毛细支气管炎患儿病情严重程度与IgE 水平的比较

三组患儿随着病情严重程度的增加，血清总IgE 水平升高，且三组间比较IgE 水平差异具有统计学意义（P＜0.01），见表6。进一步行两两比较发现，病情中度组与重度组（P=0.001）、轻度组与重度组（P＜0.001）IgE 水平差异有统计学意义（P＜0.05），轻度组与中度组间IgE 水平差异无统计学意义（P=0.217），见图2。

2.4 毛细支气管炎患儿维生素D 与IgE 水平的相关性

89 名毛细支气管炎患儿25（OH）D 与IgE 具有相关性（r=-0.56，P＜0.001.），且呈负相关，见图3，随着25（OH）D 水平升高，IgE 水平逐渐降低。

表3 毛细支气管炎患儿维生素D 营养状况[M(P25,P75)，n (%)]Tab.3 Vitamin D status in children with bronchiolitis[M(P25,P75)，n (%)]

表4 维生素D 缺乏相关情况分析［（），n（%）］Tab.4 An analysis of vitamin D deficiency［（），n（%）］

表4 维生素D 缺乏相关情况分析［（），n（%）］Tab.4 An analysis of vitamin D deficiency［（），n（%）］

注：*P＜0.05。

表5 毛细支气管炎患儿病情严重程度与25（OH）D 水平[M(P25,P75)/n(%)]Tab.5 Severity and 25 (OH)D levels of children with bronchiolitis[M(P25,P75)/n(%)]

表6 毛细支气管炎患儿病情严重程度与IgE 水平[M(P25,P75)/n(%)]Tab.6 Severity and IgE levels of children with bronchiolitis[M(P25,P75)/n(%)]

图1 毛细支气管炎患儿病情严重程度与25（OH）D 水平Fig.1 Severity and 25 (OH) D levels of children with bronchiolitis

图2 毛细支气管炎患儿病情严重程度与IgE 水平Fig.2 Severity and IgE levels of children with bronhiolitis

图3 Vit D 和IgE 相关性Fig.3 Correlation between Vit D and IgE

3 讨论

毛细支气管炎是婴儿生后第1 年住院的主要原因，可以由其他病毒感染所致，但大多数病例都是由呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV）感染引起[14]。许多前瞻性的长期随访研究证实[15-18]，在所有特应性体质儿童生后最初的2a 内，呼吸道合胞病毒感染所致的毛细支气管炎是患儿再发喘息，远期进展为哮喘的早期高危因素。且重型毛细支气管炎是患儿在毛细支气管炎后发展为哮喘的独立危险因素[19]。

毛细支气管炎患儿喘息发作机制与免疫功能异常有关，其中以Th1/Th2 失衡为主，这种失衡导致Th2 功能亢进，通过体液免疫，其分泌的IL-4能促进B 细胞增殖和诱导抗体产生，尤其是由B细胞产生的IgE 水平增高，IgE 可介导I 型变态反应，并附于肥大细胞或嗜酸性粒细胞表面，使机体致敏，当再次感染后可与之结合，导致细胞脱颗粒，释放炎性介质并发挥其生物学效应，刺激气道平滑肌收缩导致气流受阻，引起喘息、呼吸困难等与毛细支气管炎相关的临床症状[20-21]。本次研究也发现毛细支气管炎患儿IgE 水平随病情严重程度增加逐渐升高，且病情轻度组与重度组间IgE水平有显著差异（P＜0.001）。但轻度组与中度组间IgE 水平差异无统计学意义（P=0.217），可能与样本量较小有关。这些数据显示血清总IgE 水平升高在病情重度组中有显著体现，提示血清总IgE水平升高与疾病严重程度显著相关。

多项来自发展中国家和发达国家的临床研究显示低维生素D 水平与早期急性下呼吸道感染之间存在显著关联[22-24]。Inamo 等[25]，在一项对28 名住院儿童（1 月龄～48 月龄）的回顾性研究中，提出低血清25（OH）D（＜10 ng/mL）可能与急性下呼吸道感染的严重程度相关。一项对1 016 名1～12 月龄的毛细支气管炎患儿的多中心前瞻性队列研究显示，血清25（OH）D＜20 ng/mL 的婴儿增加了需要重症监护和住院时间延长的风险[26]。本次研究中，随着毛细支管炎患儿病情严重程度的增加，25（OH）D 水平逐渐降低。三组患儿25（OH）D 水平比较差异有统计学意义（P＜0.001），进一步行两两比较发现，轻度组与重度组（P=0.001）、中度组与重度组（P=0.009）间25（OH）D 水平差异有统计学意义（P＜0.01），轻度组与中度组25（OH）D 水平差异无统计学意义（P=0.234），这可能是由于样本量较小所致。这些数据表明维生素D 缺乏和不足可能与毛细支气管炎病情的严重程度有关。

有研究表明[27-28]，血清25 羟维生素D 能够通过白介素-10 促进Th1/Th2 的平衡，改善哮喘患儿的免疫功能及抑制炎性反应，最终降低哮喘患者的气道高反应性。本研究也发现毛细支气管炎患儿25（OH）D 水平与IgE 具有相关性（r=-0.56，P＜0.001），呈负相关，随着25（OH）D 水平升高，IgE 逐渐降低。提示对毛细支管炎患儿补充维生素D 具有减轻病情严重程度的保护作用。多项随机对照研究[29-33]也证实，补充维生素D 对患急性呼吸道感染的风险具有保护作用，特别是对低25（OH）D 水平的患者。

美国医学研究所（The Institute of Medicine，IOM，USA）[34]认为25（OH）D 水平＞20 ng/mL（50 nmol/L）足以达到最佳的骨骼健康和免疫健康。然而，根据美国内分泌学会（Endocrine Society of the USA）的指南[35]，维生素D 缺乏症定义为25（OH）D 水平低于20 ng/mL （50 nmol/L）和维生素D 不足为25（OH）D 水平为21～29 ng/mL（52.5～72.5 nmol/L），该指南强烈建议血液循环中25（OH）D 水平高于30 ng/mL，以达到最佳的骨骼和免疫健康。可见，关于维生素D 缺乏和不足的标准，以及最佳25（OH）D 浓度仍在持续争论中。

鉴于笔者观察到的血清低维生素D 水平与毛细支气管炎病情严重程度之间的联系，以及维生素D 与IgE 水平呈负相关，血清25（OH）D 水平越低，IgE 水平越高，毛细支气管炎患儿病情越重，血清25（OH）D 和IgE 水平为预测毛细支气管炎患儿病情严重程度提供了分子学依据。此外，维生素D 对毛细支气管炎患儿具有保护作用，笔者建议对有维生素D 缺乏风险的婴儿应该考虑在秋季和冬季进行筛查，适当补充维生素D，特别是在出生后第一年达到足够的维生素D 水平，这可能有助于减轻出生后第1 年毛细支气管炎病情的严重程度。由于本研究存在的局限，例如：中、重度组样本量小；以及笔者不能确定是否有其他的一些因素改变了笔者的研究结果，比如维生素D 结合蛋白或维生素D 基因多态性中的遗传变异可以影响维生素D 的内分泌和功能，所以需要进一步的多中心和随机前瞻性试验来澄清这些问题。