陆海健 余 翔 李 超

(上海市第七人民医院骨伤科，上海 200137)

锁骨骨折伴肩锁关节脱位骨折在临床上非常常见，其主要是肩部在遭遇冲击或者是撞击损伤时所导致的锁骨与肩胛骨的分离，若是暴力持续，可能会导致喙锁韧带、肩锁韧带的拉伤，尤其是在从事重力及运动工作的人群中具有较高的发病率。临床上会根据肩锁关节脱位严重程度来对患者划分等级，等级越高表示损伤越严重，可以根据其损伤程度来选择具有针对性的治疗措施。对于1-2级的损伤，通常是采用消炎止痛、冰敷、悬吊等非手术治疗方法，而对于损伤级别在3级以上的患者来说，因为关节完全分离，韧带存在严重损伤，必须尽早为其开展手术治疗，其中锁骨钩钢板内固定及克氏针钢丝张力带是最为常用的手术治疗方法。锁骨干较细且弯曲一旦遭受外力后容易骨折，但临床上骨折伴脱位的较少见[1-2]，我院从2017-2018共16例患者采用钢板结合张力带治疗，均取得较好疗效。本文就主要对锁骨钢板结合张力带内固定在锁骨骨折伴肩锁关节脱位中的治疗效果予以探讨，现将结果报告如下。

临床资料

1 一般资料：本组男性10例，女性6例，多为车祸伤，高处坠落伤均锁骨骨折伴肩锁关节脱位，多伴颅脑损伤。均行X线及三维CT明确诊断。年龄18-45岁，平均(28.12.6)岁，所有患者都是新鲜伤，受伤时间距离手术时间3个小时-5天不等，平均(2.90.3)天。

2 方法：伤后1周仰卧位，颈丛麻醉，沿锁骨弧形切口，逐层分离，暴露骨折端及肩锁关节，骨折端应用锁定钢板固定，远端脱位复位后应用克氏针钢缆作张力带固定。术后肩腕悬吊，3天后开始功能锻炼。见图1-4。

图1 术前患者左肩正位X片

图2 术前患者左肩CT三维成像

图3 应用钢板加张力带技术治疗锁骨骨折合并肩锁关节脱位

图4 术后2天左肩正位X片

3 结果：术后随访1年骨折均1期愈合，愈合时间6个月，患肢功能恢复良好，钢板内固定无松动，断裂。有2例出现张力带克氏针滑出。

讨 论

随着交通的发展，车祸等引起的暴力性骨折越来越多，本组患者均为骨折伴脱位，采用单一的锁定钢板或锁骨钩钢板均不能解决问题[3.4]，本术式能使骨折早期得到坚强内固定，而肩锁关节位微动关节，克氏针钢缆均为弹性材料，予以肩锁关节弹性固定，更符合其生物力学。当然目前治疗肩锁关节脱位亦可采用Double-endobutton技术，其术后不存在2次手术，无韧带延长的并发症，且其术后强度超于原先结构，能同时重建斜方韧带和锥状韧带，但其费用昂贵，且钢板固定后是否有足够空间植入攀钢板均是问题，本组锁骨骨折伴肩锁关节脱位采用钢板结合张力带内固定手术均取得良好疗效，不失为一种简便有效经济的手术方法。

临床上将肩锁关节脱位划分为3种类型，其中I型为：X线片检查结果显示患者存在锁骨轻度移位，肩锁韧带存在部位断裂或者是撕裂；II型为：X线片检查结果显示锁骨外端直径一半以上翘起超过肩峰，喙锁韧带存在牵拉伤，且肩锁韧带存在断裂伤；III型为：X线片检查结果显示锁骨外端已经完全移位，锁骨与喙骨之间距离明显增大，提示喙骨韧带及肩锁韧带完全断裂。将锁骨钩钢板应用于锁骨骨折伴肩锁关节脱位患者的治疗中，其具有诸多的优势，整个操作简单，服务效果好，不需要进行外固定，患者能够在早期开展功能锻炼，关节外的固定不会对肩锁关节产生破坏作用，这能够有效防止创伤性关节炎的发生。其是将患者肩锁关节解剖及生物力学特点作为参考依据来开展设计的，这使得其与锁骨S状解剖形态相符，服帖性非常好。在实际开展临床治疗过程中，其锁骨钢板会在板钩交界部位向后偏斜，之后从患者肩锁关节外下方穿过，不用直接从关节面穿过，这使得患者创伤性关节炎的发病率进一步减低。另外一方面，穿过肩峰的钩及锁骨中固定的钉板能够形成一个良好的杠杆作用，从而在骨折两端或者是锁骨远端产生持续、稳定的压力，这能够为断裂的韧带、骨折部位、周围软组织的愈合创造一个稳定的无张力环境，这使得患者骨折部位的愈合质量得到明显提升。其对于肩锁关节在旋转、垂直、水平几个方向的移动具有限制作用，使得其能够维持一个相对固定的环境，但是肩关节的上举及外展又具有一定的活动度，这是与肩关节实际的生物力学特性相符的，整个结构具有非常牢固的固定，患者在早期就可以结合实际情况开展功能锻炼，这能够很好的预防因为长时间固定锁导致的关节僵硬，患者在骨折愈合良好之后就可以尽可能早的恢复活动功能，从而有效的缩短患者康复时间，但是这种方法也存在一定不足之处，其钢板钩部在肩峰下占据了一定空间，会对肩峰下组织产生压迫作用，若是在开展手术的过程中钢板塑形不到位，就会导致钩部给肩峰所造成的压力过大，一些患者存在肩痛症状，但是在钢板取出之后该症状消失。在患者肩锁关节稳定结构遭到破坏之后，其锁骨远端、肩峰会在重力作用之下发生移位，内侧段的锁骨在斜方肌、颈阔肌、胸锁乳突肌的共同作用之下会发生向上移位，通过采用克氏针进行固定，脱位的锁骨远端骨折及肩锁关节会有一个垂直方向的拉力、水平方向的剪切力，容易导致出现松动现象。但是张力带钢丝的牢固性会进一步增强，其需要在手术后的4-6周增加辅助外固定，以便于促使其稳定性的增强，但是其也存在一定的缺陷，就是其垂直方向的拉应力难以改变，使得其维持肩锁关节稳定效果还需进一步提升，再加上其存在肩锁关节活动受限，难以在早期开展功能锻炼，使得患者整体预后事件较长。正是因为锁骨钩钢板与张力带钢丝内固定2种治疗方法都有着各自的优缺点，本文在为锁骨骨折伴肩锁关节脱位患者开展治疗时，采用2种治疗方法联合开展治疗，能够很好的避免克氏针张力带钢丝经关节固定所导致的继发性骨关节炎，换句话说，2种治疗方法联合，能够很好的避免各自的缺点，实现优势互补，使得整体的临床治疗效果得到进一步提升。

综上所述，通过本文研究结果可知，所选16 例患者均获得随访，随访时间平均 8个月，16例患者骨折均愈合，肩锁关节脱位纠正，其中2例伴克氏针滑出，予以提早拔出，随访患者肩关节功能均恢复良好。由此可见，将锁骨钢板结合张力带内固定术应用于锁骨骨折伴肩锁关节脱位的治疗中，能够取得良好疗效，值得在临床应用中推广。