安阳 曹跃朋 李正胜 王叶 周玉华 王玉林

【摘 要】   目的： 观察除痹法治疗膝骨关节炎的临床疗效。 方法： 选取关节X线分级0～Ⅲ级的膝骨关节炎患者共120例，按就诊顺序按单双号分为对照组、外治组、内服组和联合组，每组各30例。对照组给予双氯芬酸二乙胺乳胶外涂、内服氨基葡萄糖胶囊，外治组给予除痹汤外洗、热敷，内服组给予壮骨除痹方内服，联合组给予除痹方外洗和壯骨除痹方内服联合治疗，观察治疗前及治疗后1、2、3个月炎症反应物ESR、CRP变化， 以及疼痛VAS评分变化，以及3个月后病情复发情况和临床疗效。并通过局部皮肤反应、血常规、肝功能、肾功能评价其安全性。 结果： 四组治疗后ESR、CRP、VAS评分均有下降，外治组、内服组优于对照组（P<0.05），联合组效果优于其他各组（P<0.05）。 结论： 除痹疗法外治法、内服法均可有效改善膝骨关节炎患者关节疼痛情况，减轻局部炎症反应，两种方法联合疗效更显著，且安全性好。

【关键词】  除痹法;膝骨关节炎;临床观察

【中图分类号】R684.3   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2020）11-0106-03

王玉林教授是第六批全国老中医专家学术继承工作指导老师，贵州省名中医，从事中医临床、教学及科研，历经50余年，积累了丰富的临床经验。在治疗关节痹痛方面，以内服药物治其本，中药外用治其标，笔者运用王玉林教授除痹法治疗膝骨关节炎，收效显著。膝骨关节炎通常是以膝关节退行性变为基础病理表现疾病[1]，多发于中老年人，是引起老年人腿疼的主要原因。临床常见表现为膝关节疼痛、活动时疼痛加重、关节弹响、关节腔积液等等，严重者关节畸形改变，严重影响工作及生活。本病属中医“痹病”“骨痹”范畴，由于气血不足，肝肾亏虚，筋骨失养，在此基础上感受寒湿邪气，经脉凝滞而发病。治疗上以除痹汤外洗、壮骨除痹方内服，以疏通经络、舒筋缓急、强壮筋骨、除痹止痛，现将研究结果报告结如下。[JP]

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月至2019年6月于贵阳中医药大学第二附属医院风湿科门诊、王老师中医门诊就诊的患者，年龄在50～70岁之间者，共纳入120例，按就诊顺序排号分为对照组、外治组、内服组和联合组，每组30例，对照组男性11例，女性19例，平均年龄（65.32±4.66）岁，病程4～18年，平均病程（10.23±4.51）年，关节X线分级[2]：0级3例，Ⅰ 级5例，Ⅱ 级20例，Ⅲ 级2例;外治组男性7例，女性23例，平均年龄（64.56±4.33）岁，病程5～16年，平均病程（9.73±3.46）年，关节X线分级：0级4例，Ⅰ 级7例，Ⅱ 级16例，Ⅲ 级3例;内服组男性10例， 女性20例，平均年龄（67.63±7.43）岁，病程5～19年，平均病程（11.33±5.47）年，关节X线分级：0级5例，Ⅰ 级5例，Ⅱ 级18例，Ⅲ 级2例;联合组男性12例，女性18例，平均年龄（69.13±8.54）岁，病程4～22年，平均病程（13.78±5.66）年，关节X线分级：0级2例，Ⅰ级6例，Ⅱ级17例，Ⅲ 级5例。四组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断标准：按照2010 版中华医学会风湿病学分会《骨关节炎诊断及治疗指南》[3]标准：①近1 个月大多数时间有膝关节疼痛;②X线示骨赘形成;③关节液检查符合骨关节炎;④年龄>40 岁;⑤晨僵≤30 min;⑥膝关节主动运动有捻发音。满足①+②条或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条者即可诊断为膝骨关节炎。中医诊断标准参照2010版《中医诊疗方案》[4]痹病-风寒湿痹的诊断标准。

1.3 关节X线检查分级标准 按照K-L分级[2]标准：0 级，正常;Ⅰ 级，可疑关节间隙狭窄及骨赘;Ⅱ 级，明显骨赘，关节间隙可能狭窄（少于正常关节间隙的1/2）;Ⅲ 级，中等量骨赘，关节间隙变窄（多于正常关节间隙的1/2），软骨下骨硬化性改变;Ⅳ 级，大量骨赘，严重软骨下骨硬化和明确的骨性畸形。

1.4 纳入标准 ①符合上述中医及西医诊断标准;②X线分级在0～Ⅲ 级;③1个月内未使用其他理疗方法、使用其他抗炎止痛药;④愿意配合治疗观察，并签署知情同意书;⑤无同时患有其他影响治疗及疗效观察的疾病。

1.5 排除标准 ①膝关节局部皮肤有创口、瘢痕者;②有皮下出血、凝血功能异常者;③过敏体质，局部皮肤对外用药物过敏者。

1.6 治疗方法 对照组给予双氯芬酸二乙胺乳胶剂（北京诺华制药有限公司，20 g/支;批号：5181103）局部涂擦（疼痛完全缓解后停用），每天2次，同时内服氨基葡萄糖胶囊（澳美制药厂，0.75 g/粒;批号：6180825）0.75 g/次，每天2次。治疗组设外治组、内服组、联合组， 其中外治组给予除痹汤（千年健，路路通，荆芥，防风，红花，花椒，刺五加，倒提壶，伸筋草，当归，白芍，川芎等，每味药40 g）外洗。取药1剂，以棉布包好，加水10 L，以武火煎煮至水沸腾后改为文火继续煎煮30 min。取药汁入盆中，待温度适合后，以毛巾蘸取药汁后外洗、热敷膝关节，同时药汁热浴双足。每天1～2次，每次20～30 min。内服组给以壮骨除痹方（桑寄生30 g，威灵仙15 g，牛膝15 g，金毛狗脊30 g，倒提壶10 g，六月雪30 g，元胡索30 g，万年爬20 g，全虫10 g，桑枝15 g，羌活15 g，白芥子20 g，地鳖虫10 g等），200目打粉过筛，制成水丸，每次10 g，温水送服，每天3次。联合组则同时予外用除痹方洗浴、壮骨除痹方内服，方法同上。四组均连续治疗1个月。

1.7 观察指标 治疗前后收集中医症候资料，观察疼痛视觉模拟评分（Visual Analogue Scale/Score，VAS），抽血查红细胞沉降率（Erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP），评价临床疗效;并于1个月后再次随访评估病情复发情况。观察局部皮肤变化、血液查肝肾功及血常规等，评估药物安全性。

1.8 疗效判定 参照《中医内科病证诊断疗效标准》[5]：治愈：关节疼痛、肿胀消失，功能活动正常，实验室检查正常;好转：关节疼痛、肿胀减轻，功能活动好转，实验室检查有改善;未愈：关节疼痛、肿胀及实验室检查无变化。

1.9 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件分析，计量资料经正态分布检验和方差齐性检验，采用t检验，以均数加减标准差（x ±s）表示，计数资料采用χ2检验，以比率及百分比表示。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 四组临床疗效及复发率比较 对照组治愈4例，好转18例，总有效率73.3%;除痹法外治组治愈6例，好转18例，总有效率80.0%，与对照组比较有显著差异（P<0.05）;内服组治愈7例，好转19例，总有效率86.7%，与对照组比较有显著差异（P<0.05）;联合组治愈11例，好转17例，总有效率93.3%与对照组、外治组及内服组比较有显著差异（P<0.05）。治疗结束后1个月回访，在治疗有效的患者中，病情恢复到治疗前状态的，对照组9例，外治组7例，内服组7例，联合组3例，各治疗组疗效优于对照组（P<0.05），联合组疗效优于外治组、内服组，效果明显优于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2 4组治疗前后ESR、CRP、VAS评分比较 各组治疗后ESR、CRP及VAS评分均有显著下降，有统计学意义（P<0.05），而联合组的改善情况优于其他各组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 安全性评价 对4组在治疗前后血常规、肝功能、肾功能进行比较，未见异常;局部皮肤反应，联合组2例在治疗过程中出现皮肤潮红、瘙痒感觉，未出现皮疹、水疱等，坚持治疗至用药结束，仍未出现皮疹。

3 讨论

膝骨关节炎是中老年人群多发病，随年岁增长而加重，严重影响中老年人群的生活质量，其发病原因不明，目前认为是由于人体内多种炎症信号通路被激活[6]，诱发了关节的炎症，大量炎症因子释放导致关节软骨、骨质被破坏等。目前西医治疗膝骨关节炎方面缺乏有效手段，氨基葡萄糖、硫酸软骨素等是最常用药物，其疗效尚不肯定，国外诊疗指南对此类药物的推荐意见并未统一，而推荐使用非甾体类抗炎药、镇痛剂等之类的药物[7]，但由于在胃肠损伤、心血管风险等方面的副反应，临床应用受到限制，且患者也不能长期坚持用药。

传统中医认为属“痹病之骨痹”范畴，《诸病源候论》提出“由血气虚，受风湿，而成此病”的观点;《济生方·痹》也说：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”王玉林教授认为，骨痹所生，是由于人体年岁增长，气血逐渐虚弱，正气不足，卫外不固，以致邪气乘虚而入，侵袭肌肤、经络、筋骨，留滞不去，此其一;现代人生活节奏紊乱，作息不规律，以致精血耗伤，肝肾亏虚，久则髓海空虚，筋骨失养，不能“骨正筋柔”，此其二;邪留经络或脉络不充，以致气血津液运行失常，水湿停滞、气血瘀滞，其肢体有损则内归脏腑，以致五脏功能失常，常常痰湿、血瘀、内热、风寒等诸多因素杂合，使病情复杂，治疗效果差、易复发等，此其三。虽临床表现多样，或风盛、或寒盛、或湿盛等，须辨证分清风寒湿热偏盛的不同，也须辨清病位病性、内归脏腑的不同，以及气血亏虚痹阻的不同，其理则不出上述幾条，故治疗大法不变，以内补扶正以治本，活血通络除痹以治其内，除痹汤外治以治其形，形成内外合治、标本兼顾的治疗模式。外治是缓解局部病情的有效手段，相关研究显示[8]，外治疗法可以降低患者血清白介素-6、肿瘤坏死因子-α等炎症因子，缓解患者疼痛，改善生活质量。除痹汤中千年健、刺五加可补肝肾、强筋骨，祛风除湿、散寒通络，倒提壶能祛风除湿、温经通络、活血散瘀、通络止痛，全方以祛邪、通脉、止痛为主。而壮骨除痹方中桑寄生、金毛狗脊、倒提壶、牛膝、万年爬等以补肝肾、壮筋骨、祛邪除痹，威灵仙、全虫、地鳖等祛邪通络之力专，又可引药到病所。对方中倒提壶这味药，王玉林教授所选择的品种属毛莨科植物，别名山草乌，也叫云南飞燕草，王玉林教授认为该药其药性辛苦温，相对于草乌，有更好的止痛功效、更小的毒性，常用于各种风湿骨痛证;万年爬是指甲花的根瘤，能祛风除湿、消肿接骨，其活血止痛作用强，此两药是王玉林教授临证用于各种顽固疼痛的药物，常内外同施。

本研究结果显示，除痹汤可降低患者ESR、CRP等炎症反应指标，减轻患者疼痛症状，改善患者生活质量，且效果稳定，安全性高，值得临床推广。

参考文献

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[2] LAWRENCE JS，OBRIEN WM.Rheumatism in population[M].London：William Heinemann Medical Books LTD，1997：153.

[3]中华医学会风湿病学分会.骨关节炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2010，14（6）：416-419.

[4]国家中医药管理局医政司.22个专业95个病种中医诊疗方案[M].北京：中国中医药出版社，2010：131.

[5]中医药管理局[BF].《[BFQ]中华人民共和国中医药行业标准——中医病证诊断疗效标准》[M]，内科分册第54条-骨痹.

[6]NADIA S，LILIA L，MOHAMED A，et al.WNT signaling and chondrocytes：from cell fate determination to osteoarthritis physiopathology[J].J Recept Signal Transduct Res， 2014，34（2）：73.

[7]JEVSEVAR DS.Treatment of osteoarthritis of the knee：evidence-based guideline， 2nd edition[J].J Am Acad Orthop Surg，2013，21（9）：571-576.

[8]兰维娅，唐芳，马武开，等.三联序贯通痹法治疗早期膝骨关节炎30例临床观察[J].风湿病与关节炎，2018，7（6）：10-14.

（收稿日期：2020-02-25 编辑：陶希睿）

基金项目： 国家中医药管理局全国名老中医专家王玉林传承工作室建设项目（2014年）;贵州省科技平台及团队计划，项目编号：黔科合平台人才[2018]5707。

作者简介： 安阳（1975-），男，土家族，硕士研究生，副主任医师，研究方向为中西医结合风湿免疫病诊治;E-mail：anyang8372@126.com

指导老师： 王玉林（1940-），男，汉族，本科，主任医师，研究方向为中医内科学。E-mail：1029932894@qq.com