王培屹 李启勇

【摘 要】  通过理解阴火理论、脏腑辨证及六经辨证体系，探索《脾胃论》与《伤寒论》的密切联系，分析张仲景与李东垣均重视后天脾胃的治病机制，从阴火的角度再次认识《伤寒论》经方的妙用。

【关键词】  太阴脾土;伤寒论;阴火

【中图分类号】R222.2

【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2020）11-0086-03

张仲景《伤寒论》所载“小建中汤”，开“甘温除热”之先河。李东垣之《脾胃论》，基于“阴火理论”，立方“补中益气汤”，创“甘温除大热”之法。二者虽立论有别，但均重视脾胃，也均从脾胃论治疾病，理解二者共同之处，对重新认识和运用经方有重要意义。

1 阴火起于太阴脾

太阴脾乃己土、湿土，体阴而用阳，位属中焦，起到运化水谷以化生气血充养周身的作用。叶天士《临证指南医案》载：“太阴湿土得阳始运，阳明阳土得阴自安”，太阴湿土需要阳气方能健运，一旦脾阳不足脾失健运就会导致一系列的疾病（统称：太阴病）。《伤寒论·辨太阴病脉证并治》就有关于太阴病的记载：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”，太阴病，多为饮食不节、劳倦过度、情志内伤、用药不当所致脾阳不足（脾之相火不足），脾之相火不足则脾胃虚弱，运化失司，以致水湿内生、气机不畅、胃气上逆、清气下陷、寒热互结，进而出现腹满、恶心、呕吐、自利、痞满诸症，仲景基于此制方四逆汤之辈、建中汤之辈、半夏泻心汤之辈。东垣继承仲景脾胃思想，并发展了脾胃理论，创“阴火”学说，其《脾胃论》载：“脾为劳倦所伤，劳则气耗，而心火炽动，血脉沸腾，则血病，而阳气不治，阴火乃独炎上，而走于空窍，以至燎于周身……。”东垣认为饮食、劳倦、情志损及脾土是阴火发生的机制，并基于此制方补中益气之辈。白建英等[1]认为：“‘阴火产生的根本原因是脾胃内伤，‘阴火最大的特点是‘与元气不两立”;陈梓越等[2]认为：“阴火的产生，始于脾胃内伤，使得机体无生发升腾之气。故阴火的产生机理是气机失常。”结合东垣和仲景的理论相交点以及前人经验，笔者认为阴火不是指某一脏的火，而是以太阴脾虚为根本，土虚则心火相对亢盛、少阳相火不足，并伴各脏相对亏虚的相火离位。简言而言之，阴火“以脾为本，五脏相关”。阴火的具体机制为：脾虚则运化不足，一则阴血亏虚，以至心火（君火）亢盛，心火入血，向上达头面诸窍，向下达肢体末端，燎于周身，同时还因心火不明致使各脏亏虚相火离位（正所谓“君火以明，相火以位”）;二则相火虚衰、元气不足，进一步加重脾运不足，以及各脏功能退减，进而出现水湿下流于肾，逼迫下焦相火浮越上冲。东垣思想根于仲景思想，用“阴火”理论理解仲景经方或将别出心裁。

2 探析仲景经方的妙用

2.1 半夏泻心汤 《伤寒论》载：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。……宜半夏泻心汤。”《金匮要略·呕吐哕下利》载：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”本方为辛开苦降，平调寒热的代表方剂，其形成条件为“误下”，这在《伤寒论》中已经明确指出，下法多用苦寒凉的药物，患病原本就要耗伤人体正气，误下乃雪上加霜，不仅损伤了脾阳还会使邪气内陷。脾阳受损则运化不足，气血亏虚，水湿内生，邪气内陷形成痞病，同时心火下移小肠，形成脾寒肠热、上热下寒的格局，故可见呕、痞满、肠鸣下利。此外，笔者认为亦可用“阴火理论”来理解半夏泻心汤，临床上一些慢性非萎缩性胃炎、胆汁反流性胃炎、反流性食管炎、胃溃疡、口腔溃疡的病患并未接受下法亦可见半夏泻心汤证，这类病人多半因饮食、劳倦、七情内伤，损伤脾胃，以致脾之相火不足，脾运失司，阴血不足，君火亢盛，一来相火离位，二来心火下移小肠，正所谓“火与元气不两立，一胜则一负”。方中干姜、人参、半夏辛开以温中化湿，脾阳温旭则运化正常，阳生阴长，阴血得生。黄连入心清过亢之心火，心火得清则相火安位。病在太阴未及厥阴，厥阴相火相对不虚，此时土虚，相火容易妄动，以致胆肝火过亢，黄芩清其相火则可防止土虚木乘，同时也可防止温补后相火较亢。笔者认为脾虚是本，所产生的热象也并非火热炽盛之证，芩连的量一定不能大，否则伤中伤阳。临床上常本方用于治疗因中焦脾胃受损出现寒热失调的疾病（如：慢性胃炎、胆汁反流性胃炎、口腔溃疡、咽喉痛、痤疮等）。

2.2 小建中汤 《伤寒论》载：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”，“阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤……”，《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》载：”虚劳里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”小建中汤乃群方之冠桂枝汤倍芍药加饴糖变化而来，是甘温除热之先河，临床可用于治疗心悸、发热、腹痛、遗精等。为何治疗脾胃虚寒的小建中汤会出现“心中悸而烦”、“手足烦热”、“咽干口燥”等“热”的症候？笔者认为亦可用“阴火”解释，中焦脾阳不足，运化不及，阴血亏虚，心火亢盛，血脉沸腾，燎于周身，因此可见心悸、烦热、咽干口燥等表现。土虚木乘，肝木相火离位妄动故可见腹痛，阴脉弦，同时阳气不固，故可见失精。阳气不足，阳道失充，则见阳脉涩。东垣云小建中汤：“以芍药之酸，于土中泻木为君，饴糖、炙甘草甘温补脾养胃为臣……。”饴糖、姜、枣、草可以补中焦脾阳，阳生阴长，脾阳充足则脾健运，气血得以生化，阳得入阴，心火自降，相火安位，故心悸、烦热、咽干口燥诸症自除，阳气发散固护肌表则自汗、失精自除。临床常用本方治疗中焦脾胃虚寒、气血生化不足的疾病（如：黄疸、发热、失眠、消化道溃疡、月经量少等疾病）。

2.3 乌梅丸 《伤寒论》载：“蛔厥者，其人当吐蛔，今病者静，而复时烦者，此为脏寒，蛔上入膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人当自吐蛔，蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利。”乌梅丸乃《伤寒论》中治疗蛔厥的方子，是厥阴寒热错杂的经方，临床上常用于治疗甲亢、久泻、头痛、糖尿病等。理解乌梅丸，首先应认识厥阴病。何为厥阴？《素问·至真要大论》载厥阴乃：“两阴交尽”，阴尽则阳生，这就是厥阴。如果厥阴不能正常发挥功能则发为厥阴病。《伤寒论》载：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”，这是厥阴病的总体情况。史锁芳[3]认为“原文中‘消渴，气上撞心，心中疼热乃是相火内郁，水火失济，阳明不降所致;而‘饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止，则反应了太阴、少阴虚寒之象”。笔者认为运用东垣的“阴火理论”，可有助于认识厥阴病和厥阴寒热错杂证。三阴病乃递进的关系，病至厥阴，则太阴、少阴、厥阴皆病。太阴、少阴多气少血，厥阴多血少气，太阴脾阳亏虚，生化不及，阴血亏少，久之厥阴肝血亏虚，脾虚水湿不化则下流于肾，迫虚弱之相火上冲。同理，少阴肾阳亏虚，无法温旭脾阳，脾运不及，亦致阴血亏少、水湿下流。阴血亏少，则君火不明，心火亢盛，虚弱的相火不守其位而妄动。因此除纳差、呕吐、肢厥、下利（寒症）等症外还可见发热、口渴、气上撞心、心中疼热（热症）等表现，形成寒热错杂的格局。笔者认为乌梅丸中黄连入心清亢盛之君火（心火），黄柏入肾清下焦肾之妄动相火（但总体来说相火是不足的，是由于水湿下注，相火不守其位）。当归补厥阴肝血且温而不燥（同时可以引药入血，清血中伏火）。人参、干姜则是理中丸的结构温补太阴脾之阳气，太阴脾得阳气则运化正常，则能化生阴血，这正所谓阳生阴长，气能生血，东垣称之“仲景之法，血虚以人参补之，阳旺则能生阴血也”，同时也可化水湿，使得水湿不下注，止下利，肾中相火得以守位。细辛、附子、温少阴肾之阳，补命门以充相火，相火得生，脏腑能够正常运作，阴血得生。蜀椒则入厥阴肝，散肝之寒，补肝之相火（厥阴病多乃肝之相火亏虚，此时清热不可用黄芩，黄芩清肝之相火，相火灭则脏腑机能废，当相火补足，病机转少阳时，则可以用黄芩）。桂枝入心，可引药入心，同时可以温通经脉，使元气运行通畅。乌梅入肝、肺、脾、大肠，可以安蛔、涩肠、生津、清虚火。

2.4 温经汤 《金匮要略》载：“妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥……当以温经汤主之。”温经汤亦是厥阴寒热错杂的代表方，临床上常用于治疗多囊卵巢综合征、痛经、宫寒、不孕、痤疮、更年期综合征、糖尿病及其并发症等。其主治为经寒血瘀，寒热错杂。温经汤原文所载的“暮即发热、手掌烦热、唇口干燥”这些虚热症状源于何处？张思浓等[4]认为温经汤病机为“冲任虚寒，血凝气滞，瘀血阻滞而至血不循经”。解笠敏等[5]认为：“麦冬与半夏之配为温经汤之核心，以应本证阳明不降为主要病机”。笔者认为可以从阴火理论中探索新的思路，厥阴肝寒，血脉凝滞，寒凝血瘀，同时还伴有血虚，这是温经汤的特点，但温经汤里为何有人参、生姜？为何出现“手掌烦热”及“唇口干燥”等热症？笔者认为这与阴火密切相关，厥阴病乃肝寒之病，病至厥阴，亦伴太阴脾阳亏虚，脾阳虚以致运化不及，阴血虚少，再加之半产，阴血更加不足，此时心火亢盛，相火离位，故见发热。《灵枢·经脉》载：“心手少阴之脉，起于心中，出属心系，下膈，络小肠;其支者，从心系，上挟咽，系目系;其直者，复从心系，卻上肺，下出腋下，下循臑内后廉，行太阴、心主之后，下肘内，循臂内后廉，抵掌后锐骨之端，入掌内后廉，循小指之内，出其端。”《灵枢·经脉》载：“心主手厥阴心包络之脉，起于胸中，出属心包络，下膈，历络三焦;其支者……”，由此观之，手少阴心经、手厥阴心包经的经脉经过手掌，脾土亏虚，君火不明，且心包络相火离位，故见手掌烦热。气血不足再加瘀血阻滞，唇口失濡润，故见口唇肌肤干燥。笔者认为温经汤中吴茱萸、桂枝为君，可温经散寒，暖肝通经;当归、白芍、丹皮、川芎补血活血以补养冲任，血足则心火降;阿胶补血又养阴可降阴火;人参、半夏、生姜温太阴脾，脾健则血生;丹皮、麦冬均归心经，清热又养阴。

3 病案举例

患者张某，青年男性，以“手足心发热5天”为主诉，5天前患者无明显诱因出现手足心烦热，伴有轻度入睡困难，曾自服六味地黄丸治疗效果不佳。刻诊：精神状态欠佳，自觉手足心发热，无恶寒发热，无胸闷气促，夜寐欠安，多梦，饮食少，小便正常，大便不成形，稍黏，舌淡胖稍紫，苔薄白，脉细弱。有遗精病史。辨病：内伤发热。辨证：中焦虚寒，气血亏虚。病机分析：患者素体亏虚，气不摄精，失精日久，脏腑失于温煦，加重脾胃虚寒，脾虚则气血生化不足，气血亏虚则阴火内生，故见手足烦热、入睡困难、舌淡胖紫、脉细弱等症。治以：补气养血，甘温除热。处方：归芪建中汤加减。药用：桂枝10g，白芍10g，当归12g，黄芪20g，生龙骨30g，生牡蛎30g，饴糖30g，生姜3片，大枣4枚，甘草6g。水煎服，日1剂，连服7剂。7剂药后，患者诉手足心烦热消失。

患者王某，青年女性，以“停经2月”为主诉，2个月前患者无明显诱因出现月经延期，自服“益母草颗粒”治疗未见明显改善，1月后于当地中医院就诊，予以中药汤剂治疗（具体不详）后未见明显改善。刻诊：精神状态一般，停经2月，无恶寒发热，夜寐欠安，多梦，饮食少，大小便正常，舌淡紫，舌下脉络瘀曲，苔薄白，脉细弱。末次月经为2月前，月经量少，色暗，月经周期28天，偶有痛经，阴道无异常流血，否认妊娠。平素口唇易干燥脱皮，小腿部亦容易干燥脱皮，四肢温度偏低。辨病：月经不调。辨证：血瘀宫寒，气血亏虚。病机分析：患者素体虚寒，中焦脾胃不足，脾虚则气血生化不足，气血亏虚则阴火内生，故见手足烦热、唇口干燥，寒凝胞宫，瘀血阻滞，故见月事不行、痛经等。治以：温经散寒，养血祛瘀。处方：温经汤。药用：麦冬15g，桂枝10g，白芍10g，当归12g，吴茱萸10g，川芎12g，人参10g，红花10g，桃仁10g，法夏10g，生姜3片，丹皮12g，阿胶10g，甘草6g。水煎服，日1剂，连服7剂。7剂药后，患者次月月事行，口唇及小腿部皮肤干燥较前缓解。

参考文献

[1] 白建英，张秀芬，杨贵真，等.李东垣《脾胃论》“阴火”理论探讨[J].中华中医药杂志，2018，33（10）：4586-4588.

[2]陈梓越，李奕诗，蓝海.李东垣“阴火”理论探析[J].中华中医药杂志，2017，32（6）：2389-2391.

[3]史锁芳.从“厥阴病欲解时”探讨乌梅丸证治特点[J].南京中医药大学学报，2019，35（2）：121-123.

[4]张思浓，张也，徐丁洁.金匮温经汤的临床及实验研究进展[J].中医临床研究，2019，11（6）：142-144.

[5]解笠敏，吴波.从复杂性辨证论治思维分析温经汤[J].中国民族民间医药，2018，27（13）：4-6.

（收稿日期：2020-03-02 编辑：陶希睿）

作者简介：

王培屹（1995-），男，汉族，硕士研究生在读，研究方向为内科与临床。E-mail：1093807778@qq.com

通信作者：

李启勇（1971-），男，汉族，副研究馆员，研究方向为中医药文献学。E-mail：1063412364@qq.com