杨娜 罗娟娟 田青兵 冯岩

【摘 要】  运用中西医结合方法治疗ANCA相关性血管炎肾损害1 例，中医辨证论治以温阳补肾、健脾祛瘀为法则，西医以激素联合环磷酰胺为主，使得血管炎引起的肾损害得以逆转。

【关键词】  ANCA相关性血管炎;肾损害;中西医结合

【中图分类号】R692.9   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2020）11-0084-02

抗中性粒细胞胞质抗体（Antineutrophil Cytoplasmic Antibody，ANCA） 相关性血管炎是一类以小血管壁炎症和纤维素样坏死为主要病理特征的自身免疫性疾病[1]。常见的共同临床表现包括全身症状如乏力、发热、体重减轻，各种皮疹，关节及肌肉疼痛等，ANCA相关性血管炎可以累及任何一个系统的器官。而肺和肾脏是常见受累器官，典型临床表现为肺出血和急性肾损伤。有研究[2]表明ANCA相关性血管炎患者中累及肾脏的发生率较高，且肾脏可以是唯一受累器官。ANCA相关性血管炎患者肾损伤发生率可达70%～80%，主要表现为血尿、蛋白尿及不同程度肾功能衰竭等。国内有报道表明，ANCA相关性血管炎患者肾损伤发生率可达100%，肾损伤程度较为严重[3]。在过去，本病的发 生主要集中在欧洲、日本等地区，但就近几年的研究显示该病在我国发生有所增加[4]。而且以老年人较为多见[5]。因为本病的病因及病机目前并不完全清楚，所以诊断有一定的困难。在临床中常根据患者的临床表现以及检验血清学ANCA为阳性时诊断为ANCA相关性血管炎。

1 病例资料

患者谢某某，男，66岁，主因“发现血肌酐升高半年，水肿1周”就诊。患者于2018年9月因恶心、呕吐就诊于宁夏医科大学附属医院，查生化提示血肌酐升高（具体不详），予以口服“肾衰宁 4片，每日3次”治疗，未规律用药及复查肾功。患者1周前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，面浮身肿，乏力明显，无恶寒发热，于当地诊所对症治疗后症状无明显缓解。遂于2019年3月来我院就诊，门诊以“慢性肾脏病”收住院。入院生命体征平稳，咳嗽、咳痰，偶胸闷、腹胀，无恶寒发热，无光过敏、脱发、反复口腔溃疡及关节疼痛等不适，尿量900 mL，大便正常。舌质淡胖，苔白，脉沉细。辅助检查血常规示：中性粒细胞计数7.94×109/L，红细胞2.75×1012/L，血红蛋白79g/L;生化示：尿素19.38 mmol/L，肌酐562 μmol/L，尿酸560 μmol/L;尿常规示：隐血1+，尿蛋白2+;抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性P型。胸部CT 提示双肺部感染;小叶间隔增厚伴肺内膜玻璃影，需要除外肾功能不全所致肺部改变，肾性水肿可能;心包少量积液;腹水。 泌尿系超声提示双肾实质弥漫性病变。余检查正常。西医诊断：①慢性肾脏病5期 肾性贫血;②ANCA相关性血管炎;③肺部感染。中医诊断：水肿（脾肾阳虚）。积极予以抗感染、纠正贫血、保肾等对症治疗，予以中药汤剂以温阳补肾、健脾祛瘀，方选实脾饮合真武汤加减，具体方药：人参15 g，黄芪30 g，茯苓20 g，炒白术15 g，炙甘草10 g，赤芍15 g，黑附片30 g，泽泻15 g，怀牛膝15 g，熟地15 g，川芎12 g，蝉蜕12 g，僵蚕12 g，干姜6 g，神曲10 g。7剂，水煎服，日1剂，每剂煎2次，分早晚温服，每次喝200～300 mL。

经积极治疗1周后，患者咳嗽、咳痰症状明显好转，乏力、双下肢及颜面部浮肿明显减轻，胸闷腹胀较前减轻。复查血常规示：中性粒细胞计数7.56×109/L，红细胞3.2×1012/L，血红蛋白109 g/L;生化示：尿素17.23 mmol/L，肌酐528 μmol/L，尿酸521 μmol/L。继续行原治疗方案对症治疗，中药汤剂守原方继续口服1周后无明显咳嗽、咳痰， 浮肿较前明显减轻，无明显乏力、胸闷腹胀不适。食欲改善，复查肾功示：尿素氮15.67 mmol/L，肌酐501 μmol/L，尿酸499.1 μmol/L;血常规示未见异常。胸部CT提示较前减轻。考虑血管炎病情，激素冲击治疗3天后，改泼尼松（生产厂家：浙江仙居制药股份有限公司;批号：国药准字H33021207）口服，40 mg/日，综合评估患者病情后予以环磷酰胺（生产厂家：通化茂祥制药有限公司;批号：国药准字H22022234）400mg静滴，1次/2周。辨证前方加减：人参15 g，黄芪30 g，茯苓20 g，炒白术15 g，炙甘草10 g，黑附片20 g，泽泻15 g，怀牛膝15 g，川芎12 g，蝉蜕12 g，僵蚕12 g，姜黄12 g，丹参20 g，神曲10 g。10剂，服法同前，院外继续规律用药，定期复查。

患者2019年4月8日再诊，复查肾功示：尿素8.67 mmol/L，肌酐381 μmol/L。患者精神佳，無双下肢水肿，自诉无明显腰膝酸软，但劳累后感乏力，纳食可，服药后偶感胃胀，二便正常。舌质淡红，苔薄白腻，脉弱。更前方：柴胡12 g，枳壳15 g，党参15 g，半夏15 g，茯苓15 g，黄芪20 g，熟地15 g，山茱萸15 g，炒山药20 g，丹参20 g，蝉蜕12 g，僵蚕12 g，姜黄12 g，甘草10 g，砂仁10 g（后下）。中药服法同前。嘱患者继续规律用药，定期复查随诊。

按语：中医治疗疾病以整体观念为主，辨证准确常能取得满意疗效，正如《灵枢·本藏》说：“视其外应，以知其内脏，则知所病疫”。本例患者临床表现前后有所不同，但辨证以脾肾阳虚为主，辨证论治，治法以温阳补肾、健脾祛瘀为主，疗效满意。分析：患者主症为水肿，四诊合参为脾肾阳虚证，故选实脾饮合真武汤加减以温阳补肾、健脾祛瘀，其中人参、黄芪、茯苓、炒白术、炙甘草益气健脾;赤芍、川芎养阴活血; 黑附片、干姜、怀牛膝、熟地以温阳补肾，佐以泽泻以利水;蝉蜕、僵蚕一升一降调理气机以改善肾功能;神曲和中全方。再诊患者仍有肾功异常，四诊合参辨证脾肾两虚兼有气滞，故更前方在健脾补肾的基础上兼以理气，方中党参、茯苓、黄芪、熟地、山茱萸、炒山药以补肾健脾为主;丹参、姜黄以补血活血祛瘀;柴胡、枳壳一升一降梳理气机;蝉蜕、僵蚕一升一降改善肾功能;甘草、半夏、砂仁和中祛湿。

2 讨论

ANCA相关性血管炎引起的肾损害中医学中并没有统一的病名，根据患者肾损害的临床表现可隶属于中医“癃闭”“关格”“水肿”“虚劳”等。ANCA相关性血管炎引起的肾损害，现代医学治疗常以激素联合免疫抑制剂治疗维持治疗，肾功能损害严重的情况下需行肾脏替代治疗，但是疗效往往欠佳。中医治疗疾病常灵活多变，不拘泥一方一药一病，常常根据临床上变化多端的情况而审证用药。

ANCA相关性小血管炎肾损害多由于肺、脾、肾三脏受损为主，病理因素为风邪、水湿、瘀血为主。肺主一身之气，主治节、通调水道、下输膀胱，若风邪袭表，肺失宣降、通调水道功能失司，可发咳嗽、咳痰、水肿。脾主运化，有输布水精、调节水液代谢功能，若外感水湿，困遏脾阳，损伤脾气，致使脾失运化，则水湿内停而发水肿，纳差。肾主水，水液的输布运化赖于肾阳的蒸腾气化和司二阴的开阖作用。三脏相互联系、相互影响。诚如《景岳全书》指出：“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾;水化于气，故其标在肺;水惟畏土，故其制在脾。”有研究[6]显示小血管炎肾损害血瘀发病中占重要地位，血瘀也是病情缠绵难愈，易复发的主要因素。通过本验案，对中医治疗小血管炎肾损害治以益肾健脾，利水祛瘀为主则，随症加减，有进一步研究的价值。

参考文献

[1] 葛均波，徐永健.内科书[M].北京：人民卫生出版社，2013.

[2]赵明辉. ANCA相关小血管炎的诊治策略和进展[C].北京：中华医学会肾脏病学分会2013年学术年会专题，2013.

[3]丁月梅，陈樱花，陈惠萍，等.嗜酸性肉芽肿性血管炎肾损害的临床病理特征及预后[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2014，23（1）：23-30.

[4]徐双艳，邓丹琪.ANCA相关性血管炎的诊疗进展（C）.皮肤科学通报，2019，36（1）：9-14.

[5]CHEN M，KALLENBERG CG. The environment geoepidemiology and AN -CA associated vasculitides[J].Autoimmunity reviews，2010，9（5）：293-298.

[6]王丽，杨喜梅，窦存瑞，等.22例ANCA相关性小血管炎肾损害中医证候特征分析[J].中国中西医结合肾病杂志，2010，11（1）：63-64.

（收稿日期：2020-03-05 编辑：陶希睿）

作者簡介： 杨娜（1991-），女，汉族，硕士研究生，住院医师，研究方向为中医疗防治肾病。E-mail：253954844@qq.com