史云佳 张莹 李延萍

【摘 要】  李延萍主任医师多年来从事中医痹病、脾胃病、疑难杂病的临床治疗工作，尤擅长对风湿类疾病的治疗，在临床工作中拥有丰富的经验，文章总结其门诊中治疗类风湿关节炎、骨关节炎疾病的医案及经验用方。

【关键词】  风湿病;类风湿关节炎;骨关节炎;临床经验

【中图分类号】R249.2/.7   【文献标志码】A    【文章编号】1007-8517（2020）11-0063-03

风湿病在广义上是指累及关节及周围组织的疾病[1]，具体包括类风湿关节炎、骨关节炎等疾病，以中老年人最常见，其病程长久，迁延不愈，严重威胁着人类健康。

类风湿关节炎是一种以对称性、多关节炎为主要表现的慢性、全身性自身免疫性疾病[2]。根据其主要侵犯骨、关节、肌肉等处产生疼痛为特点，中医将此归为“痹证”范畴，具体划分为“尪痹”;而骨关节炎是一种关节软骨进行性消失，骨质过度增生，临床出现慢性疼痛、僵硬、肥大及活动受限的常见风湿病[2]。本病起病缓慢，较易忽视，症状逐渐加重，导致关节疼痛，甚至畸形，中医将此病亦归为“痹证”范畴，确切分划为“骨痹”。该病与类风湿关节炎在西医检查中有着明显不同，其炎性指标不高，无特异性指标，往往通过疼痛部位X线检查明确诊断。

李延萍教授为重庆市名中医、硕士生导师，从事中医风湿病临床、科研、教学工作30余年，学术经验丰富、临证处方精准、治疗效果颇佳。兹將其临床中治疗风湿病经验列举如下，以飨同道。

1 治疗类风湿关节炎，通经活血兼健脾

《内经》曰：“风寒湿三气杂至合而为痹”。因其在临床上个体差异较大、变化多端，病程长且难治率高，中医把此类现象进行了有针对性的辨证施治，多数学者认为其分为风寒湿痹、风湿热痹、痰瘀痹阻、肝肾亏虚、气滞血瘀等证型[3]。在临床工作中，风寒湿、风湿热、肝肾亏虚致痹较为多见。李延萍教授认为痹证的发生多与先天禀赋不足、劳逸失常、气血阴阳失调等有关，进而损伤经络、脏腑，导致经络不通，脾虚失运、湿浊内生停聚于关节、肌肉等处，导致关节肿大、疼痛。故不仅要从病邪的寒热角度出发，还要辨别个体体质差异，从机体的气血、阴阳、虚实以及生活环境综合辨证用药，方能取得良好疗效[4]。此类病以本虚标实为主，在治疗过程中李延萍主任医师以温经通络兼健脾治疗为法，常用桂枝、当归温经活血，白术、茯苓合用健脾祛湿，佐以白芍、知母清热;因痹证多挟风邪，故方中常配伍防风祛风胜湿止痛。若上肢痹痛常用姜黄、威灵仙，除上肢萎痹;若下肢痹痛常用牛膝、杜仲，强筋骨、除痹痛;且常在主方中配伍虫草类药物加强祛风通络止痛疗效，如虫类药地龙、僵蚕、乌梢蛇等，草类药物如忍冬藤、海风藤、络石藤等。若湿气重者，常配伍薏苡仁胜湿健脾;水肿、小便不利之湿热痹者，常用防己祛湿清热;颈项僵者，则用葛根除颈项僵痛、屈伸不利，临床中擅用桂枝芍药知母汤加减、当归四逆汤加减以达到温经活血、通络止痛的目的。常用药物有桂枝、白芍、当归、防风、苍术、地龙、僵蚕、全蝎、蜈蚣、海螵蛸、砂仁、薏苡仁等。方中桂枝温经散寒;白芍滋阴清热;当归补血活血;防风祛风解表;苍术、薏苡仁健脾祛湿;地龙、僵蚕、蜈蚣、全蝎通络止痛;海螵蛸抑酸护胃;砂仁理气和胃。

病案一：患者女，51岁，因全身多关节疼痛10余年，加重2月，于2019年4月24日至门诊就诊，10余年前在本院明确诊断类风湿关节炎，平素服用强的松（至现在已服用8月，晨起2片+夜间1片）、洛索洛芬钠片、来氟米特、雷公藤（具体不详），关节疼痛仍反复发作，现症见：右侧第3、4指近端指间关节畸形，双腕关节肿痛，颜面浮肿，口干、口涩，白天困倦，纳寐可，小便黄，大便调，舌红，苔黄，脉细弱。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：尪痹;辨证：寒热错杂证;治法：祛风除湿，通阳散寒，佐以清热;方选桂枝芍药知母汤加减。处方：桂枝10g，白芍15g，知母10g，黄芪20g，麸炒苍术5g，防风10g，附片5g（先煎2小时），当归15g，忍冬藤30g，薏苡仁20g，姜黄15g，炒僵蚕10g，地龙15g，威灵仙15g，甘草6g。5剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

2019年4月30日二诊：患者诉双腕关节肿痛减轻，现颈肩疼痛明显，颜面浮肿，口干、口涩较前好转，白天困倦，小便黄，大便调，舌红，苔黄，脉数。初诊方桂枝加量为12g，防风加量为12g，泽泻12g，忍冬藤减量为20g，再入葛根20g，继续服用5剂，服法同前。

2019年5月8日三诊：患者诉双腕关节肿痛明显好转，无明显颈肩部疼痛，颜面浮肿减轻，偶有口干，二便调，舌淡红，苔薄黄，脉数。继二诊方去泽泻，附片在原方中加量至8g，熟地10g，石斛15g。随访未再复发。

按语：本案患者病久导致寒化热，气血经络不通致痹，气血运行不畅则见关节肿胀疼痛;颜面浮肿、白天困倦为寒邪阻碍水液运行，水湿凝聚于面，则见颜面浮肿;阳气困郁机体，无以推动精、气、血、津液，则见白天困倦;口干、口涩、小便黄，皆为寒邪化热之象，故辨证为寒热错杂证，治宜祛风除湿，通阳散寒，佐以清热。药用桂枝温经散寒;白芍、知母滋阴清热;防风祛风解表;黄芪补气固表;苍术、薏苡仁健脾祛湿;附片大补元阳;当归补血活血;姜黄、威灵仙除上肢痹痛;忍冬藤、僵蚕、地龙疏风通络;甘草调和诸药。二诊患者关节肿痛减轻，故忍冬藤酌情减量，出现颈肩部疼痛考虑太阳经为病，故桂枝加量、防风加量，再入葛根解阳明经疾患。三诊患者关节肿痛明显好转，但仍有颜面浮肿，偶有口干，故去泽泻，增加附片剂量加强温阳利水，伍以熟地、石斛滋阴益精。

病案二：患者女，48岁，因反复关节肿痛8年于2019年1月16日就诊，既往已明确诊断为类风湿关节炎，平素服用甲氨蝶呤7.5mg 每周1次，来氟米特10mg 每天1次，雷公藤多苷片 20mg每天2次，现症见：双手多关节肿痛，受凉、劳累、活动后感全身多关节游走性疼痛，左腕关节、左肘关节不适，上下楼感双膝关节疼痛，平素怕冷，纳寐可，小便调，大便粘腻，2～3次/日，舌淡红，苔白腻，有齿痕，脉沉细。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：尪痹;辨证：脾虚湿蕴证;治法：健脾祛湿，温经通络;方选当归四逆汤加减。处方：当归15g，桂枝10g，芍药10g，细辛3g，黄芪15g，羌活15g，茯苓15g，苍术10g，防风9g，荆芥9g，乌梢蛇15g，生姜6g，甘草6g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

2019年1月25日二诊：患者诉关节肿痛较前好转，怕冷症状较前减轻，现口干、唇干，小便调，大便仍粘腻，2～3次/日，舌红，苔黄，脉细。初诊方加黄芩10g，石斛10g，炒扁豆30g，继续服用7剂。

2019年2月1日三诊：服药1周后患者症状明显好转，偶有双膝关节疼痛，大便粘腻次数较前减少，舌淡红，苔稍黄，脉细。在二诊方基础上加川牛膝15g，独活10g，炒白术10g，继续服用7剂，患者现关节疼痛未再发。

按语：本案患者久病导致脾虚，寒湿之邪易侵袭机体，脾运化功能失调，湿阻关节，则见关节肿痛，寒邪客犯肌肤，阳气不宣，则见怕冷，湿邪下注肠道，则见大便粘腻，结合舌淡红，苔白腻，有齿痕，脉沉细，均为脾虚湿蕴之象，故治疗上以健脾祛湿，温经通络为法，方以当归四逆汤加减。药用当归、桂枝、细辛活血温经;芍药调和营卫;黄芪健脾固表;羌活、乌梢蛇通络止痛;茯苓、苍术健脾渗湿;防风、荆芥解表散寒;生姜温中散寒;甘草调和诸药。二诊患者诸症减轻，稍有口干、唇干，加用黄芩清热泻火，石斛滋阴生津，大便仍粘腻，故加炒扁豆健脾化湿。三诊患者症状进一步好转，继用前方加川牛膝、独活除下肢痹，针对大便粘腻，利用白术健脾祛湿以实大便。

2 治疗骨关节炎，通阳散寒调营卫

骨关节炎是一种关节退行性病变。李延萍主任医师师认为此病多与年龄、性别有关，以绝经后女性较为常见，在治疗过程中应加强疏经活血，祛风除湿，方选黄芪桂枝五物汤加减。该方中黄芪健脾固表，桂枝和大枣配伍加强了温经活血之效，方中常用白术健脾祛湿、鸡血藤加强活血通络;若痛甚者，则加延胡索、乳香、没药，因绝经后女性骨量流失较严重，故在活血止痛的同时应不忘兼顾补肝肾。

病案：患者女，50岁，2019年4月20日初诊。主诉：双膝关节疼痛3年余，加重1月。现症见：患者3年余前无明显诱因出现双膝关节疼痛，上下楼梯时加重，遇温则减，偶感肌肤麻木，无疼痛，平素恶风、怕冷，汗多，纳眠可，小便调，大便偶不成形，舌淡红，苔白腻，脉滑。既往已明确诊断为骨关节炎。中医诊断：痹证;辨证：寒湿蕴结证;治法：通阳散寒，祛湿止痛;方选黄芪桂枝五物汤加减。处方：黄芪30g，桂枝10g，芍药15g鸡血藤20g，当归15g，党参20g，伸筋草15g，全蝎10g，延胡索20g，川牛膝20g，桑寄生15g，白術15g，大枣10g，甘草9g。7剂，水煎服，日1剂，早晚温服。

2019年4月28日二诊：患者诉双膝关节较前减轻，肌肤麻木、汗出恶风较前明显好转，但仍怕冷，纳眠可，二便调，舌淡红，苔白稍腻，脉滑。效不更方，继以初诊方加菟丝子15g，巴戟天15g。共7剂。

2019年5月6日三诊：患者诸症明显好转，无明显不适，舌淡红，苔白，脉滑。故继续服用二诊方14剂已巩固，患者未再复发。

按语：本案患者为中年女性，素体禀赋不足，易外感寒湿之邪，邪气侵犯脉络，导致血液运行不畅，日久化瘀则见关节疼痛，关节遇热疼痛症状减轻，怕冷，皆为寒证表现;血虚不能养肤，则见肌肤麻木不仁，恶风、汗出系营卫不和、气虚不能固表所致;湿气下注，则见偶有大便不成形，其病位在骨，病性属本虚标实，故治疗上以通阳散寒，祛湿止痛为法，方选黄芪桂枝五物汤加减。方中黄芪健脾固表，桂枝治卫升阳，芍药入营理血，鸡血藤、伸筋草、全蝎通经活血，当归活血止痛，党参养血兼补中益气，白术健脾祛湿，延胡索除痹痛，川牛膝、桑寄生补肝肾、强筋骨，大枣健脾益气，甘草调和诸药。二诊患者症状减轻，继用原方加菟丝子、巴戟天增强补阳之力。三诊患者症状进一步好转，湿气祛除较明显，故原方薏苡仁酌情减量，巩固疗效。

3 小结

本文阐述了风湿疾病中的常见病，从理、法、方、药等方面以类风湿关节炎、骨关节炎为例，详细介绍了李延萍主任医师的治疗经验，其在临床治疗中根据不同疾病的病因病机，溯源求本，同时也重视从性别、年龄、疾病的发生发展综合论治，根据个体差异对症治疗。《素问·阴阳应象大论》有云：“阴阳者，血气之男女也。”阴阳分别主血与气，并因血与气的多寡，产生女与男的不同形体。男属阳，气多。女属阴，血多[5]。故男性属阳，易滋生湿热，在有关风湿病治疗中常配伍清热祛湿的药;女性属阴，以血为本，治疗中常配伍温阳、补血、活血的药。

参考文献

[1] 王莎莎，李延萍.李延萍主任中医治疗风湿病经验总结[J].光明中医，2016，31（22）：3251-3253.

[2] 左晓霞，陶立坚，高洁生，等.凯利风湿病学（下）[M].北京：人民卫生出版社，2006：853-961.

[3] 杨丽萍，张江华，杨剑，等.痹证的病因病机及证型研究现状[J]. 辽宁中医药大学学报，2008（8）：68-70.

[4] 田锋亮，李延萍，刘薇.李延萍教授论治类风湿关节炎经验[J].风湿病与关节炎，2016，5（1）：37-40.

[5] 林卓逸，贾春华.《黄帝内经》的性别意识试探[J].云南中医学院学报，2009（5）：8-11.

（收稿日期：2020-03-02 编辑：刘 斌）

作者简介： 史云佳（1995-），女，汉族，硕士研究生在读，研究方向为风湿免疫疾病的中医药治疗。E-mail：401649883@qq.com

通信作者： 张莹（1981-），女，汉族，硕士，副主任中医师，研究方向为风湿免疫。E-mall：zhangying_216@126.com。

指导老师： 李延萍（1953-），女，汉族，硕士生导师、主任中医师，研究方向为风湿免疫。E-mall：840051779@qq.com。