王守玺 王燕敏 刘锐越 侯凯

[摘要] 目的 探討鼻内镜下上颌窦侧壁剥离术治疗鼻内翻性乳头状瘤的临床效果。 方法 鼻内翻性乳头状瘤患者86例采用随机数字表法将其分为两组，各43例。对照组给予传统鼻侧切开术，观察组给予鼻内镜下上颌窦侧壁剥离术，比较两组临床效果。 结果 观察组患者手术耗时、术中出血量、住院康复时间均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组治疗总有效率为93.03%（40/43），复发率为2.33%（1/43），对照组患者分别为95.35%（41/43）、4.65%（2/43），差异均无统计学意义（χ2=0.212、0.345，P=0.645、0.557）;观察组术后并发症发生率为2.33%（1/43），对照组为18.60%（8/43），两组比较差异有统计学意义（χ2=6.081，P=0.014）。治疗后，两组SIL-2R、PTN、IgE、TNF-α、IL-6比较，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 对鼻内翻性乳头状瘤患者，给予鼻内镜下鼻腔外侧壁切开上颌窦手术治疗具有创伤小、术后恢复快、复发率低，且风险较小等优点，值得推广应用。

[关键词] 鼻内翻性乳头状瘤;鼻内镜;鼻腔外侧壁切开上颌窦术;手术方式;复发

[中图分类号] R739.6          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）16-0073-03

Clinical effect of maxillary sinus lateral wall dissection under nasal endoscopy in the treatment of nasal inverted papilloma

WANG  Shouxi   WANG Yanmin   LIU Ruiyue   HOU Kai

E.N.T. Department， Heze Municipal Hospital in Shandong Province， Heze   274000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of maxillary sinus lateral wall dissection under nasal endoscopy in the treatment of nasal inverted papilloma. Methods 86 patients with nasal inverted papilloma were divided into two groups of 43 patients by random number table method. The control group was given conventional lateralrhinotomy， and the observation group was given maxillary sinus lateral wall dissection under nasal endoscopy. The clinical effects were compared between the two groups. Results Patients in the observation group were better than those in the control group in terms of surgery duration， intraoperative blood loss， and length of stay for rehabilitation. The differences were statistically significant （P<0.05）. The total effective rate of the treatment in the observation group was 93.03%（40/43）， and the recurrence rate was 2.33%（1/43）. For those in the control group， the total effective rate was 95.35%（41/43）， and the recurrence rate was 4.65%（2/43）. The differences were not statistically significant（χ2=0.212， 0.345， P=0.645， 0.557）; the incidence rate of postoperative complications was 2.33%（1/43） in the observation group and 18.60%（8/43） in the control group. The difference between the two groups was statistically significant（χ2=6.081， P=0.014）. After treatment， there were statistically significant differences in SIL-2R， PTN， IgE， TNF-α，IL-6 between the two groups（P<0.05）. Conclusion For patients with nasal inverted papilloma， nasal endoscopic maxillary sinus lateral wall dissection has the advantages of less trauma， rapid postoperative recovery， low recurrence rate， and lower risk， which is worthy of popularization and application.

[Key words] Nasal inverted papilloma; Endoscopy; Maxillary sinus lateral wall dissection; Surgery procedure; Relapse

鼻内翻性乳頭状瘤（NIP）是过敏、环境致癌物、慢性炎症、遗传、细胞代谢异常和病毒等因素导致的发生于鼻腔及鼻窦黏膜上皮的上皮源性良性肿瘤，患者因肿瘤压迫邻近组织主要表现为单侧进行性鼻塞、鼻涕、涕中带血等症状[1，2，3]。鼻内镜下上颌窦手术治疗鼻内翻乳头状瘤由于手术视野好有利于病变的彻底切除，取得了良好的治疗效果，但是由于上颌窦解剖特点（有前、后外侧、内侧、上、底5个壁），采用手术入路只有内侧壁和前壁，而选择何种入路方式一直存有争议[4-6]，本研究通过比较传统术式与鼻内镜下上颌窦侧壁剥离术治疗鼻内翻性乳头状瘤的临床效果，旨在为改善患者预后提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月～2015年12月本院收治的鼻内翻性乳头状瘤患者86例为研究对象。纳入标准：①均符合《实用耳鼻咽喉科学》[7]制定的诊断标准，并经术前CT、核磁及术前组织病理学确诊;②患者均同意参与本次研究;③年龄18～70岁，患病史≥3个月;④按照Krouse分期标准，患者病变范围均为Ⅱ～Ⅲ期，均单侧发病，无骨质破坏。排除合并其他鼻部疾病，如鼻中隔偏曲、鼻窦炎等患者。随机数字表法分为两组，两组患者上述指标间差异不显著（P>0.05）。见表1。

1.2 手术方法

对照组给予传统鼻侧切开术。观察组采用美敦力xps3000手术动力系统给予鼻内镜下鼻腔外侧壁切开上颌窦手术。具体操作步骤：明确肿瘤位置后，于鼻腔外侧壁自上而下作一弧形切口，剥开病变位置下鼻甲头端鼻腔外侧壁黏骨膜到鼻底，剪断下鼻甲骨附着根部，并向后剥离至上颌窦自然口或开窗口前缘。剪断或内移下鼻甲与鼻腔外侧壁，以此部位作为标志，在0°鼻内镜下按照测定的肿瘤区域切吸器沿瘤体向心性切除，暴露基底部，以双极电凝法进行相关处理，清除病灶，基底部有骨质增生的用磨钻磨除。病变进入额窦底部行DraffⅡb额窦开放术，病变累及上颌窦前壁、内下壁、尤其位于泪前隐窝者采用鼻内镜下鼻腔外侧壁入路切除肿瘤，同时根据病情需要行鼻中隔矫正术及双下甲外移部分切除术。

1.3 观察指标

（1）记录两组患者手术用时、术中出血量、术后住院恢复时间等;（2）出院后随访2年，记录两组患者的治疗效果、并发症发生情况、复发率指标、治疗有效率。治愈：患者术后未出现肉芽组织、肥厚、粘连、水肿等症状，经内窥镜检查，可发现肿瘤无残留;好转：患者治疗后，鼻黏膜部分存在肉芽组织、肥厚、水肿等形成，经内窥镜检查，可发现肿瘤残留量<原肿瘤大小;无效：患者术后存在腔粘连现象，且肿瘤形态、大小、性质无改变;（3）酶联免疫反应检测可溶性白细胞介素-2受体（SIL-2R）、多效生长因子（PTN）、免疫球蛋白E（IgE）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术及术后指标比较

观察组患者手术耗时、术中出血量、住院康复时间均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组患者治疗效果、术后并发症及复发率比较

观察组治疗总有效率为93.03%（40/43），复发率为2.33%（1/43），对照组患者分别为95.35%（41/43）、4.65%（2/43），差异均无统计学意义（χ2=0.212、0.345，P=0.645、0.557）;观察组术后并发症发生率为2.33%（1/43），对照组为18.60%（8/43），两组比较差异有统计学意义（χ2=6.081，P=0.014）。见表3。

2.3 两组肿瘤标志物及免疫因子比较

治疗后，两组SIL-2R、PTN、IgE、TNF-α、IL-6比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

鼻内镜下鼻腔外侧壁切开上颌窦手术是一种微创术式，相较于传统开放性手术，其能在鼻内镜探头直视下完成手术，更为精确的分离肿瘤临近处周围血管、组织。经总结发现，鼻内镜下鼻腔外侧壁切开上颌窦手术有以下优点：①在鼻内镜直视下充分暴露整个上颌窦腔，术野广，尽可能消除了视野死角存在，病变部位探查明确，彻底切除了鼻腔内病变，可大大降底肿瘤的复发率。②术中操作精确，且操作较为轻柔，对周围组织影响较小，对于下鼻甲与鼻泪管的完整保留，保证了鼻腔和泪道的生理结构和功能，利于术后鼻腔功能恢复，不影响患者的生存质量。③术中应用切吸器、电砧、低温等离子射频消融等先进手术器械，能减少术中出血量，从而减少术后疼痛程度，缩短术后恢复时间，减少并发症发生率。

本研究结果显示，观察组患者手术指标均优于对照组，提示鼻内镜下鼻腔外侧壁切开上颌窦手术相较于传统的开放手术能够有效减少术中出血，且可以达到暴露清楚、切除彻底的目的，获得开放手术相似的手术效果，与文献报道[8]相一致，此外，该术式能够完全暴露整个上颌窦腔，术中对肿瘤基底部的处理，应保证足够的安全界，因此，术后并发症发生率较低。研究表明[9-11]，NIP患者手术治疗后复发率为10%～20%，恶变率为5%～32%，PTN为多效性生长因子，具有在多种生物学功能，可导致肿瘤细胞增殖、转移，而SIL-2R可抑制免疫功能，两者特异性存在于肿瘤细胞表面的分子，可作用于肿瘤筛查及恶性程度判断。本研究结果显示，观察组治疗后SIL-2R、PTN水平显著优于对照组，可能是观察组患者复发率显著低于对照组的原因，表明鼻内镜下鼻腔外侧壁切开上颌窦手术对降低术后复发率具有一定价值，可能与无死角地切除瘤体、术中创伤小有关。

经研究发现[12，13]，手术创伤还会导致免疫分子及炎症因子异常表达，而复发与炎症反应及机体免疫力密切相关。本研究结果显示，鼻内镜下鼻腔外侧壁切开上颌窦手术机体肿瘤负荷减少，使肿瘤对机体功能的抑制作用减弱，从而提高机体免疫细胞活性，减轻了炎症反应，也可能是其复发率较低的主要原因之一，另外研究中发现对于防止肿瘤复发还应注意术前明确诊断、充分局部麻醉、术中对肿瘤基底部的处理应保证足够的安全界。有文献报道[14-17]，鼻内镜手术应用于Ⅲ级以上、当肿瘤广泛地侵及上颌窦的鼻内翻乳头状瘤病例应持谨慎态度，本研究中未对不同分级患者疗效进行比较，且病例数较少，临床应扩大样本量进行深入研究。

综上所述，对鼻内翻性乳头状瘤患者，给予鼻内镜下鼻腔外侧壁切开上颌窦手术治疗具有创伤小、术后恢复快、复发率低且风险较小等优点在，值得推广应用。

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（收稿日期：2020-02-10）