刘 银，江文珊

0引言

飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术(SMILE)是近年来矫正屈光不正的主流术式之一，它是利用飞秒激光在角膜基质层进行两次不同的扫描切削，制作出透镜的前后表面，将其从边缘微小切口取出的一种角膜屈光手术方式[1]。近年来，SMILE手术在角膜屈光手术中得到越来越多的应用，关于其预测性、安全性及有效性[2]已有较多报道。术中切削角膜基质透镜的厚度是由预矫的屈光度数决定的，因此切削的精确度直接决定了屈光矫正的精准性。而我们在长期的临床工作中却发现患者术后实际残余角膜厚度高于预估残余角膜厚度，但这种差异对屈光矫正效果却无明显影响。为进一步研究其差异，本研究采用Pentacam眼前节综合分析系统分别测量低、中、高度近视患者行SMILE手术前后的中央角膜厚度，比较不同屈光度患者术后实际残余角膜厚度和预估残余角膜厚度的差异，评估SMILE手术中不同屈光度患者的角膜厚度切削差异及手术的精确性，探讨是否可以适当放宽SMILE手术对于角膜厚度的限制。

1对象和方法

1.1对象前瞻性研究。收集2017-01/2019-08在中国人民解放军中部战区总医院行SMILE手术的近视患者143例234眼，其中男57例93眼，女86例141眼，平均年龄24.59±5.13岁。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)术前等效球镜为0～-12.00D，且2a内屈光度相对稳定；(3)术前中央角膜厚度≥490μm，且角膜地形图无明显异常者；(4)软性角膜接触镜停戴2wk以上，硬性角膜接触镜停戴1mo以上，角膜塑形镜停戴3mo以上。排除标准：(1)有全身系统性疾病、感染性疾病；(2)有眼部活动性炎症、圆锥角膜倾向、严重干眼者；(3)合并明显角膜瘢痕、角膜变性、角膜营养不良、角膜炎、视网膜脱离及其他眼底病变等。根据术前等效球镜度数进行分组，其中低度近视组患者53例78眼，-0.50D≤等效球镜度≤-3.00D；中度近视组患者44例78眼，-3.00D<等效球镜度≤-6.00D；高度近视组患者46例78眼，等效球镜度>-6.00D。三组患者性别构成、年龄、术前中央角膜厚度等基线资料的差异见表1。本研究已通过本院伦理委员会审查及批准。所有患者对手术方式、术前及术后用药、术中及术后注意事项均充分了解，并签署手术知情同意书。

表1 三组患者术前基线资料的比较

1.2方法

1.2.1术前检查所有患者术前均进行系统的眼部检查，包括裸眼远视力、眼压、角膜地形图、电脑验光、主觉验光、散瞳验光、泪膜破裂时间、眼底、角膜测厚(Pentacam眼前节综合分析系统测量)等，排除手术禁忌证。

1.2.2手术方法所有患者均由同一位术者采用VisuMax飞秒屈光手术系统进行SMILE手术。角膜帽(cap)厚度110～130μm，角膜帽直径7.2～7.5mm，微透镜直径6.0～6.5μm，侧切口2mm。飞秒激光扫描结束后，采用特殊钝性的微透镜分离器分别分离微透镜上下表面，然后采用显微镊取出微透镜。患者术后常规用氟米龙滴眼液和左氧氟沙星滴眼液点眼。低中度近视患者术后氟米龙滴眼液6次/d，术后3d后减量至4次/d，术后7d后减量至3次/d，以后每周减量1次，用药4wk；左氧氟沙星滴眼液4次/d，术后2wk停药。高度近视患者氟米龙滴眼液6次/d，术后3d后减量至4次/d，术后2wk后减量至3次/d，术后4wk后减量至2次/d，术后6wk后减量至1次/d，用药2mo；左氧氟沙星滴眼液4次/d，术后2wk停药。

1.2.3术后随访观察嘱患者术后定期随访，术后1d，1wk，1、3、6mo，1a随访时进行裸眼视力、最佳矫正视力、眼压、电脑验光、主觉验光、角膜地形图等检查。所有患者均在术后1mo利用Pentacam眼前节综合分析系统测量中央角膜厚度，中央角膜厚度采用最薄点角膜厚度值，计算角膜切削差异值和切削偏差率。切削差异值为预估切削厚度与实际切削厚度的差值，其中预估切削厚度为系统软件计算的理论切削值，实际切削厚度为术前中央角膜厚度与术后1mo中央角膜厚度的差值。切削差异率为切削差异值与预估切削厚度的比值。

2结果

2.1三组患者手术及术后视力情况所有患者均顺利完成手术，术中及术后均无并发症发生。术后1mo，100.0%(234/234)患者裸眼视力达0.8以上，98.3%(230/234)患者视力达1.0以上；低、中、高度近视组患者裸眼视力达1.0以上者分别占98.7%(77/78)、100.0%(78/78)、96.2%(75/78)，裸眼视力达1.2及以上者分别占79.5%(62/78)、71.8%(56/78)、64.1%(50/78)，裸眼视力达1.5及以上者分别占10.2%(8/78)、6.4%(5/78)、6.4%(5/78)，见图1。所有患者术后1mo裸眼视力均达到术前最佳矫正视力。

图1 三组患者术后1mo裸眼视力累计眼数百分比。

2.2三组患者手术前后等效球镜度情况三组患者手术前后等效球镜度比较，具有组间差异性和时间差异性，但无组间和时间交互效应(F组间=3.501，P组间=0.032；F时间=5.594，P时间=0.019；F交互=1.379，P交互=0.254)。低、中、高度近视组患者术后1mo等效球镜度均值分别为+0.05、0.00、-0.07D，术后3mo等效球镜度均值分别为+0.05、-0.07D、-0.18D，见表2。低、中度近视组患者术后1mo与术后3mo等效球镜度差异均无统计学意义(t低度近视组=0.167，P低度近视组=0.868；t中度近视组=1.549，P中度近视组=0.125)；而高度近视组患者术后1mo与术后3mo等效球镜度差异有统计学意义(t=2.289，P=0.025)。术后1mo，三组患者等效球镜度差异无统计学意义(P>0.05)；术后3mo，低、中度近视组和中、高度近视组患者等效球镜度差异均无统计学意义(P>0.05)，但低、高度近视组患者等效球镜度差异有统计学意义(P<0.05)，见表2，与低度近视组相比，高度近视组患者屈光状态更向近视方向偏移。

表2 三组患者手术前后等效球镜度情况

2.3三组患者角膜切削差异术后1mo，所有患者平均角膜实际切削厚度为84.92±23.15μm，低于平均预估切削厚度(100.07±26.83μm)，差异有统计学意义(t=22.414，P<0.01)，切削差异值为15.15±10.34μm。低、中、高度近视组患者角膜实际切削厚度均低于各组角膜预估切削厚度，差异有统计学意义(t=9.99、14.85、11.28，均P<0.001)。三组患者切削差异值比较，差异有统计学意义(F=35.605，P<0.001)，高度近视组>中度近视组>低度近视组，中度近视组分别与低、高度近视组比较，差异均有统计学意义(t=5.13、-3.17，均P<0.05)，见表3。低、中、高度近视组患者切削差异率均值分别为0.126、0.157、0.161。线性回归分析结果表明，术前所有患者等效球镜度(平均-4.85±2.15D)与切削差异值之间具有直线回归关系(Y=-2.2495X+3.9287，R2=0.1589)，等效球镜度数越大，切削差异值越大(t=-6.620，P<0.001，图2)。

表3 三组患者角膜切削差异

图2 SMILE术前等效球镜度与切削差异散点图。

3讨论

SMILE手术治疗屈光不正的有效性、安全性以及可预测性已经得到了证实[3-4]，因其周切口小，角膜神经破坏较准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)等术式减少，术后愈合时间短，患者术后的不适感及干眼症也相对减轻[5]。而且SMILE手术是一种“无瓣”的角膜屈光手术，该术式有效地避免了角膜瓣相关并发症，如角膜瓣破损、不完全角膜瓣、游离角膜瓣、角膜瓣皱褶、角膜瓣丢失等[6]。因此越来越多的患者已经将该术式作为矫正近视的首选术式。但是由于切削差异的存在，SMILE手术对角膜基质的切削厚度高于准分子激光手术，故而影响了其在部分中高度近视患者中的应用。

在临床工作中，我们发现SMILE手术患者术后实际残余角膜厚度高于预估残余角膜厚度。本研究通过比较143例234眼SMILE手术患者术后1mo实际角膜切削厚度与术前预估角膜切削厚度的差异，发现角膜基质实际切削厚度比预估值低15.15±10.34μm。本研究结果与Luft等[7]、Reinstein等[8]及Wang等[9]研究结果相符。Reinstein等[8]采用Artemis高频数字超声观察了行SMILE手术的37例70眼屈光不正患者(屈光度-2.25～-12.50D)术后3mo的切削差异，发现角膜基质实际切削厚度比预估值低8μm。Luft等[7]采用OCT观察42眼患者术后1a的角膜基质减少量比术前预估的微透镜厚度低18.7μm。Wang等[9]在中高度近视患者中行SMILE手术后发现角膜实际切削量比预估切削量低13.63μm。Reinstein等[8]认为这种切削差异可能与基质层生物力学的改变从而引起基质层的扩张相关，而Luft等[7]认为激光切削面的角膜细胞介导的创伤愈合反应可能是术后基质层增厚的原因之一。Liu等[10]通过共焦显微镜结合3D-OCT在体观察到SMILE术后早期存在较低水平的创伤愈合反应。

采用SD-OCT测量中央角膜厚度，需要检查医师用系统自带的标尺通过手动测量来监测角膜顶点到角膜后表面的垂直距离，该方法无法保证手术前后3D-OCT扫描的是同一层面，且检查者的熟练程度以及其主观性都有可能对结果的重复性造成一定影响[11]。既往研究认为A超是角膜厚度测量的“金标准”，但如果检查者操作熟练程度不同，角膜可能受到不同程度的压迫而影响测量值，且每次测量无法准确定位于同一点，而不同位置的角膜厚度本来就存在差异，故无法保证测量的准确性。本研究采用Pentacam眼前节综合分析系统观察SMILE手术前后中央角膜厚度的变化，该检查方式有明确的注视目标，为非接触性检查，具有无创、安全、检查耗时短的优点，可测量角膜任意一点的厚度，精确地定位角膜顶点及最薄点，在测量中央角膜厚度上具有更大的精确性及可重复性。本研究中，SMILE手术前后Pentacam测量均由本中心经培训合格的操作者完成，且每一次Pentacam测量的QS值均达到OK视为测量合格。因此其测量结果用于探讨SMILE手术的切削差异具有更多的优势。

本研究发现，术前近视度数越高，切削差异越大，低、中、高度近视组患者切削差异分别为8.81±7.78、15.59±9.27、21.05±10.03μm。既往认为对于相同近视度数的患者，SMILE手术角膜基质的切削量较其他角膜屈光手术更多，故而限制了其在部分中高度近视患者中的应用。而从本研究的结果来看，不同程度近视患者行SMILE手术后均存在一定的切削差异，SMILE手术方式造成的角膜基质切削厚度的差异可能并没有既往所认为的那么大。而且，SMILE手术的无瓣设计最大限度地保护了角膜生物力学结构的完整性。首先，此术式仅在角膜表面制作一弧长2～4mm的微小切口，保留了承载角膜生物力学强度最多的区域，避免对浅薄角膜板层基质的骚扰，使其与生物基质床共同发挥原有的抗张强度，抵抗眼压的作用力。其次，SMILE手术中虽然角膜基质制作的微透镜直径多为6～6.5mm，多同准分子切削，但角膜帽的直径与LASIK术中角膜瓣的直径相比较小，且不需要增加过渡区的切削，较大程度地保留了周边角膜胶原纤维的完整性，亦减少了手术对角膜生物力学强度的影响[12]。因此，我们认为对于中高度近视患者，可以考虑适当放宽手术适应证范围，让更多患者可以选择SMILE这种微创、无瓣、安全及有效的手术方式来矫正屈光不正。

我国飞秒激光小切口角膜基质透镜取出手术规范专家共识(2018年)强调SMILE术后角膜中央残留基质床建议至少280μm以上，术前应严格根据患者屈光度、中央角膜厚度、暗环境下瞳孔直径等参数来设计欲取出的微透镜厚度，以保持较小的角膜组织改变百分比(PTA<40%，PTA=(FT+tADT)/CCT，其中PTA表示组织改变百分比；FT表示角膜瓣厚度；AD表示切削深度；CCT表示术前中央角膜厚度)，从而维持稳定的角膜生物力学性能，提高远期的安全性和稳定性[13-14]。但具体不同屈光状态的患者术前角膜厚度可以放宽的程度还需进一步扩大样本量来界定，但适当放宽手术适应证范围的前提是确保手术的安全性、有效性及长期稳定性。

本研究中高度近视患者术后3mo时屈光度明显向近视方向偏移，表明随着术后时间的延长，高度近视患者的屈光度存在一定程度的回退。分析可能与高度近视患者术后剩余角膜基质床薄导致的角膜膨隆和扩张以及部分高度近视可能是病理性近视导致眼轴进行性延长有关[15]。高度近视患者行SMILE手术后的屈光回退问题还需更大样本及更长时间的术后随访观察。本研究随访至术后3mo，部分患者更远期的随访资料不全，所有患者远期的临床效果均有待更大样本量进一步观察。

SMILE手术的角膜基质实际切削厚度低于预测切削厚度，且近视度数越高，切削差异越大。本研究中98.3%患者术后视力达1.0以上，表明尽管术前预估角膜切削厚度与术后实际角膜切削厚度之间存在差异，但并不影响手术的精确性。但是否可以考虑适当放宽对术前角膜厚度的要求，还需更大样本以及更长期的临床研究进一步证实。