余进海，戴德泉，张 萍，廖洪斐，秦 瑶，王耀华

0引言

甲状腺相关眼病(thyroid associated ophthalmopathy，TAO)是一种与内分泌有关的自身免疫性疾病。TAO是成人发病率最高的眼眶疾病，主要的病理特征表现为淋巴细胞、中性粒细胞及黏多糖等物质沉聚于眶内肌肉和脂肪细胞中使眼外肌肿大、脂肪组织水肿增生及软组织纤维化[1]。它可导致眼睑退缩、眼球突出、复视、眼球运动障碍、暴露性角膜炎、角膜溃疡及压迫性视神经病变等临床症状。中重度TAO可严重影响患者的容貌和视功能，使其生活质量大幅度下降[2]。近十多年来，TAO的治疗方式主要是全身应用皮质类固醇激素、手术治疗或放射治疗。尽管有些患者对激素治疗敏感，但也存在副作用大、容易复发且能产生耐药等不足之处。对于激素不敏感的患者可选择眼睑手术、眼肌手术和眼眶减压术来治疗眼睑退缩、眼球运动障碍、复视和眼球突出等症状。然而，不管是手术治疗还是放射治疗都会导致较多的并发症和副作用。总之，在TAO的治疗方面，仍然有待探索更好的途径。

利妥昔单抗(rituximab，RTX)是代表人鼠嵌合体靶向CD20的单克隆抗体。CD20存在于未成熟和成熟的B细胞中，RTX可通过增强细胞凋亡来耗尽B细胞，促进抗体依赖性细胞毒性和补体依赖性细胞毒性作用[3]。有研究比较了RTX与静脉皮质类固醇激素(corticosteroids，CS)在重度TAO患者中的治疗效果，发现接受RTX的患者病情严重程度降低，与CS组相比有更好的效果和更少的并发症[4]。这表明B细胞耗竭疗法可能是一种改善TAO患者临床症状的有效治疗策略。近年来也有报道RTX在中重度TAO治疗中表现出持续的抗炎作用[5]。但也有研究认为RTX在治疗活动性TAO时，安全性比有效性更明显[6]。本文通过Meta分析方法来评估RTX治疗中重度TAO患者的疗效，以期为TAO临床治疗提供参考。

1资料和方法

1.1资料

1.1.1文献检索检索策略：2名研究人员采用相同的检索方式，各自独立对文献进行检索。检索中国知网(CNKI)、万方、维普、中国生物医学数据库、Cochrane Library、ClinicalTrial.gov、OVID、Web of Science及PubMed数据库自建库以来截止2019-12-31期间发表的关于RTX治疗TAO的研究。检索词：“甲状腺相关眼病、Graves眼病、利妥昔单抗、thyroid associated ophthalmopathy、Graves’ Ophthalmopathy、Graves’ Disease、Thyroid eye disease和rituximab”。检索方法：高级检索、主题词检索和多字段检索。语言种类限制为中文和英文。

1.1.2纳入标准(1)涉及RTX治疗TAO的随机对照试验或队列研究；(2)描述了RTX治疗前后临床活动评分的原始研究；(3)可提供详细、完整的随访资料及相关数据的文献；(4)为保证结局指标的统一性，RTX治疗前后均采用Mourits等[7]制定的临床活动评分(clinical activity score，CAS)体系进行评分。

1.1.3排除标准(1)综述、病例报道及学位论文等文献；(2)存在较多失访数据及重复发表的文献。

1.2方法对2名研究人员所筛选出的文献进行分析汇总，若对文献是否入选存在分歧时，由第3名研究人员做出决定。对符合标准的文献质量进行评价，随机对照试验采用Cochrane协作网提供的偏倚风险评价工具进行评价，主要包括对研究随机序列的产生、分配隐藏、受试者和干预提供者施盲、结果评价者施盲、结果数据完整性、选择性结果报告以及其他偏倚来源等方面进行风险评估，每个层面都有低风险、高风险和风险不清楚三个评价结果；队列研究则采用纽卡斯尔渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)进行评分。本研究评价的主要结局指标为TAO经RTX治疗前后CAS的变化情况，CAS评价体系采用欧洲甲状腺协会认定的标准，次要的结局指标包括RTX治疗后并发症及TAO相关临床症状的预后情况。

统计学分析：运用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行统计学分析。首先对纳入研究的异质性进行检验，I2<50%时表示各研究间无明显异质性，选择固定效应模型对效应量进行分析，I2>50%时提示各研究间存在异质性，采用随机效应模型进行分析，并尝试进行敏感性分析。连续型变量的效应量采用标准化均数差(standard mean difference，SMD)及其95%可信区间(credibility interval，CI)。采用漏斗图和Egger检验对发表偏倚进行分析。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1文献检索情况应用多种检索方法在各数据库初步检索得到232篇与主题相关文献。通过排除重复以及阅读文献摘要后剔除符合排除标准的文献后得到61篇文献。阅读全文后按照纳入标准最终有6篇文献被纳入研究(图1)。

图1 纳入文献流程图。

2.2纳入研究的基本情况及质量评价本研究最终纳入中重度TAO患者61例，其中男14例，女47例，年龄18～80岁，来自3个国家。 纳入的6项研究中有2项属于随机对照试验，采用Cochrane 协作网的偏倚风险评价工具进行质量评价均为低风险；4项属于队列研究，采用NOS评分对文献质量进行评价。纳入的6篇文献基本情况及质量评价结果见表1。

表1 纳入的6篇文献基本情况及质量评价

纳入研究例数吸烟史(例)既往情况RTX用量并发症情况随访时间预后情况Salvi等[8]974例甲亢患者未经治疗;2例患者经激素治疗后复发。1 000mg静脉注射,2wk一次,治疗2次。3例出现轻微的鼻子和喉咙发痒。30wk所有患者TAO症状得到改善;甲亢患者甲亢症状未改善。Khanna等[3]636例甲亢患者接受过治疗;所有患者对激素治疗已耐药。1 000mg静脉注射,2wk一次,治疗2次。1例尿路感染,1例高血压,1例心脏停搏。6mo3例患者CAS评分为0分;3例患者行眶减压治疗。McCoy等[9]847例甲亢患者接受过治疗;所有患者对激素治疗已耐药。1例患者接受过眶减压治疗。1 000mg或500mg静脉注射,2wk一次,治疗2次。未发现。18mo3例患者行眶减压治疗。Salvi等[4]151012例甲亢患者接受过治疗。1000mg静脉注射,2wk一次,治疗2次,或500mg静脉滴注,治疗1次。1例眼眶水肿,1例视力下降。19mo第24wk时,所有患者TAO症状均得到改善,未发生复发。Stan等[10]132所有患者甲状腺功能维持正常至少6wk,停用激素至少4wk。1000mg静脉注射,2wk一次,治疗2次。1例关节痛,1例支气管炎,1例结膜炎。13mo所有患者TAO症状未得到显著改善。Karasek等[11]1039例甲亢患者接受过治疗。100mg静脉注射,治疗1次。未发现。12mo2例患者行眶减压术。

2.3纳入研究的具体情况纳入的61例患者均属于TAO中重度患者中，29例患者有吸烟史，其中2例患者在接受RTX治疗前已戒烟；51例患者在接受RTX治疗前均有甲状腺功能亢进病史，其中4例患者未予治疗，余47例患者接受了药物、放射或手术治疗，但仍有34例患者在接受RTX治疗前未合理控制甲状腺功能血清学指标水平。6项研究中有3项研究的RTX用量一致，其它3项研究则根据患者具体情况减少了RTX用量。纳入研究中报道的RTX并发症均在用药后早期出现且持续时间较短。纳入研究的随访时间范围为6～19mo，部分患者因TAO病情发展选择了眼眶减压术，多数患者TAO症状得到改善(表2)。

2.4 RTX治疗前后TAO患者的CAS比较异质性检验结果提示各研究间存在异质性(χ2=34.97，P<0.00001，I2=86%)，故采用随机效应模型进行效应值的合并。结果显示，应用RTX治疗中重度TAO患者，可使患者的CAS发生显著改变，且差异有统计学意义[SMD=-5.04，95%CI(-7.08～-3.01)，P<0.00001]，见图2。

图2 RTX治疗前后TAO患者CAS变化情况的森林图。

2.5敏感性分析采用逐个文献排除法比较I2和SMD值变化进行敏感性分析。排除文献McCoy等[9]、Salvi等[4]、Stan等[10]后的I2值比排除前下降，提示这3项研究可能是异质性的来源。排除单个文献后SMD在-5.77～-4.21范围内变化，与排除前SMD=-5.04相比差异不大，故可认为此次文献分析结果较为稳健(表3)。

表3 单独排除文献后合并效应值的参数变化

2.6发表偏倚对纳入的6篇文献应用RevMan 5.3分析软件制作漏斗图，漏斗图尚不能判断图形对称性。为准确检验发表偏倚情况采用Egger检验，结果显示，存在发表偏倚[95%CI(-8.84～-1.96)，P=0.006)，见图3。

图3 文献发表偏倚评价

3讨论

尽管TAO 的病因仍未完全清楚，但其作为免疫性疾病的概念已得到临床工作者的普遍认可[12]。国内有学者认为TAO的发病由遗传、自身免疫和环境等多因素共同参与，其本质是细胞和体液免疫在遗传和环境因素作用下由免疫紊乱引起的自身免疫性疾病[13]。目前研究表明，由于眼外肌肌内膜、肌纤维间质以及眶内脂肪组织中的炎性细胞和淋巴细胞浸润，使成纤维细胞激活并产生胶原蛋白随后分泌亲水性的糖胺聚糖，最终引起眶内脂肪组织水肿、增生，眼外肌肿大、变性、纤维化并导致TAO等一系列临床表现[14-15]。其中淋巴细胞包括T细胞和B细胞，后者分化为浆细胞产生抗体，并作为抗原呈递细胞，将自身的抗原呈递给反应性T细胞使T细胞发生活化最终分泌多种具有调节细胞功能的细胞因子(如IL-6、TNF-α等)[16]。

自身免疫性疾病的药物治疗机理主要是免疫调节。过氧化物酶增殖体激动受体(PPAR)拮抗剂、肿瘤坏死因子(TNF)抑制剂以及B 淋巴细胞单克隆抗体等新型的免疫抑制剂成为近年来治疗自身免疫性疾病的研究热点[17]。PPARγ是核转录因子，可刺激脂肪前体细胞向脂肪细胞转化，其拮抗剂可抑制眼眶成纤维细胞的脂肪化。在炎症反应和免疫应答中TNF-α起了重要作用，其抑制剂可直接作用于靶器官进而调控免疫炎症反应[18]。RTX是一种人鼠嵌合性B淋巴细胞单克隆抗体，可特异性地与跨膜抗原CD20 结合并启动介导B细胞溶解的免疫反应，最终阻断B细胞的活化与分化[19]。在自身免疫性疾病的治疗中，RTX的作用是暂时耗尽具有抗原呈递和产生特异性抗体作用的成熟B细胞，从而控制免疫炎症反应。美国食品药品监督管理局已批准将其用于难治性B细胞非霍奇金淋巴瘤以及类风湿性关节炎的临床治疗。对于TAO而言，皮质类固醇激素甲基强的松龙存在引起严重肝功能衰竭和心脑血管事件的风险。新开发的RTX疗法已应用于与TAO相类似的自身免疫性疾病的治疗，然而其在TAO中的疗效仍存在一定争议。

有报道促甲状腺素受体(TSHR)在TAO患者的眼眶组织中高表达，且TSHR表达的量与TAO的临床活动度呈正比[20]。此外，有研究发现能特异性阻断胰岛素样生长因子(IGF-1R)的单克隆抗体可以抑制TSHR诱导的蛋白激酶信号通路[21-22]。以上研究提示甲状腺和眼眶组织内自身抗原免疫交叉反应可能是TAO发病的主要机制，其中眼眶成纤维细胞上的TSHR和IGF-1R扮演了重要角色。本研究纳入的研究中McCoy等[9]也发现伴随RTX治疗前后患者CAS评分显著下降的同时，其IGF-1R阳性的CD4和CD8 T细胞的比例也明显降低。有趣的是，Salvi等[8]和Karasek等[11]均认为RTX能够促使TAO患者的CAS下降，且对促甲状腺素受体抗体(TRAb)也有明显下调的作用。由此看来，RTX可能是通过对TAO患者甲状腺功能紊乱的调控实现CAS的改善。这似乎也可以解释，Stan等[10]未发现RTX在甲状腺功能保持正常的TAO患者中未能发挥改善CAS的原因。

从此次文献分析的表2中可以看出，RTX应用于TAO患者后的并发症较少。尽管有1例报道了因心脏骤停而死亡，但该患者本身存在心脏方面的基础疾病。RTX疗法中偶有炎症、水肿等副作用，可能与免疫调节有关，与常规激素冲击疗法相比有较好的安全性。此外，通过长期随访发现，多数病例未出现TAO症状复发情况。然而，仍然有少部分患者最终选择了眶减压手术，可能是由于RTX也存在某些患者不敏感的情况。虽然本研究显示，RTX可以显著改善中重度TAO患者的CAS，但此次研究尚存在诸多不足之处。最大的短板在于本次研究纳入的总体病例数量较少，使研究结论缺乏说服力。另一方面，本研究中纳入的文献均为英文或中文文献，这也将导致结论存在一定的语种偏倚。值得注意的是，尽管表3的敏感性分析显示本研究的结论较为稳定可靠，但图3 Egger检验分析结果提示该结论存在一定的发表偏倚。因此，本次文献分析的结论尚存在一定局限性，尚需要今后的研究对此次结论进行验证。

总而言之，对于中重度TAO患者，RTX治疗是一个值得尝试的选择。然而，为了获得更加有力的循证医学证据，仍然需要更多的临床研究去证实RTX对TAO的疗效。