张 宁

河南省驻马店市中心医院重症医学科 463000

脑出血昏迷患者行呼吸机辅助通气后会因气道异物诱发机体排异反应，增加气道内分泌物，而大气与人工气道直接相通，缺乏鼻腔黏膜免疫屏障功能以及对吸入空气的加湿、加温、净化等处理，肺泡的上皮细胞与支气管上皮细胞会受到空气中复杂成分刺激发生炎性改变，而诱发肺部感染[1-3]。因此，对脑出血昏迷呼吸机辅助通气患者行气道护理尤为重要，而吸痰则是保持气道通畅的关键，密闭式吸痰与开放式吸痰是目前常用的两种吸痰方式。本文选取2017年2月—2018年12月在我院行呼吸机辅助通气的90例脑出血昏迷患者，旨在分析密闭式吸痰与开放式吸痰在脑出血昏迷呼吸机辅助通气患者中的应用效果，具体信息如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年2月—2018年12月在我院行呼吸机辅助通气的90例脑出血昏迷患者，按随机数字表法分为两组，各45例。对照组中男25例，女20例；年龄26～73岁，平均年龄(53.21±3.24)岁；脑室出血7例，动脉瘤出血8例，基底节出血21例，脑干出血3例，血管畸形破裂出血6例。研究组中男28例，女17例；年龄24～72岁，平均年龄(53.17±3.29)岁；脑室出血6例，动脉瘤出血9例，基底节出血22例，脑干出血2例，血管畸形破裂出血6例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。本研究经医学伦理委员会审核批准。

1.2 入选标准 (1)纳入标准：患者家属均签署知情同意书；预计机械通气时间≥48h；年龄≥18周岁；血流动力学稳定。(2)排除标准：肺部疾病；凝血功能严重异常；心功能不全；脑死亡，自主呼吸消失；不易控制大出血所致的低血容量休克；气道畸形。

1.3 方法 研究组实施密闭式吸痰：吸痰管分别连接人工气道、负压吸引器、呼吸机Y型管，形成密闭吸引系统。使用一次性湿热交换器作为气道湿化接头。吸痰时左手持10F吸痰管与负压吸引连接处，食指或拇指控制吸引阀，右手持吸痰管，沿气管插管插入，深度为10～15cm，随着吸痰管的插入吸痰管薄膜保护套自行皱缩，将吸引阀开关按下，压力维持在20kPa，操作时间不得超过15s，要求动作轻柔，边吸引边旋转撤出吸痰管。完成后按下吸引阀，使用生理盐水冲洗吸痰管。若患者痰液黏稠，可将3～5ml生理盐水经密闭吸痰管留置孔注入，湿化气道后再行吸痰。对照组实施开放式吸痰：呼吸机与气管插管脱离，将10F一次性可控式吸痰管插入气管插管内，深度为10～15cm，边吸引边旋转撤出吸痰管，吸痰操作时间不得超过15s，吸痰完成后，重新连接呼吸机。若患者痰液黏稠，可将3～5ml生理盐水经密闭吸痰管留置孔注入，湿化气道后再行吸痰。清理口腔分泌物。

1.4 观察指标 (1)使用侧脑室内颅压监测与心电监护测定两组吸痰前、后脑血管收缩压(SYS)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、颅内压(ICP)。(2)记录两组排痰量、肺部感染发生率。其中肺部感染是指吸痰48h后X线胸片显示肺部炎症且体温>38.5℃。

2 结果

2.1 SYS、SpO2、ICP 两组吸痰前SYS、SpO2、ICP比较，差异无统计学意(P>0.05)；与吸痰前相比，对照组吸痰后SYS升高、SpO2下降，而研究组SYS、SpO2无明显变化，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组吸痰后ICP水平均有所提高，对照组高于研究组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组SYS、SpO2、ICP比较

2.2 排痰量、肺部感染发生率 与对照组相比，研究组排痰量较高，肺部感染发生率较低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组排痰量、肺部感染发生率比较[n(%)]

3 讨论

呼吸机辅助通气是临床治疗脑出血昏迷的重要手段，气道内环境会因人工气道的建立发生变化，增加分泌物，加上患者意识障碍需长期卧床等影响而难以有效咳嗽、排痰，容易出现痰痂堵管、痰液滞留等现象，而影响通气效果[4-5]。开放式吸痰是临床常用的吸痰方式，能直视痰量、颜色及吸痰深度，对于吸痰咳嗽良好者，吸痰刺激可促使其将大量痰液咳出，减轻肺部感染[6]。但开放式吸痰时需暂时分离人工气道与呼吸机，吸痰管与气道可同时暴露在大气中，痰液喷溅，可污染医护人员的衣物、双手、环境及物品等，若医护人员无菌技术不严谨且消毒隔离不到位，会增加交叉感染与肺部感染的风险[7-8]。此外，开放式吸痰需暂时中断通气，肺内短时通气呈微弱或静止状态，同时吸走肺内部分气体，使缺氧与肺泡萎陷程度加重，促使暂时通气/血流比失衡，诱发低氧血症，而低氧血症可使SYS、ICP 增加，加重患者病情。

密闭式吸痰因具有通气连续性、吸痰彻底、定位准确等优势，逐渐被应用于临床。本文结果显示，与开放式吸痰相比，密闭式吸痰对SYS、SpO2、ICP影响小且排痰量高，患者肺部感染率低。密闭式吸痰无需将患者辅助呼吸中断，能够保持气道内氧气浓度与压力的稳定性，保持肺生理功能残气量，减小了对气道的刺激，全身反应较轻[9-10]。此外，密闭式吸痰采用透明柔软的保护套袖包裹吸痰管，吸痰时无须中断通气，利于保持呼吸末正压通气，防止出现肺泡萎陷，且气道不会与外界接触，避免外界致病菌的入侵，降低空气传染与交叉感染风险。但密闭式吸痰也存在一定不足，如吸痰管保留时间较长，可能会引起定植菌的繁殖；吸痰管相对较硬，操作手感较差，不易察觉痰痂的形成；吸痰管价格较高，易增加患者经济负担。

综上所述，与开放式吸痰相比，密闭式吸痰对脑出血昏迷呼吸机辅助通气患者SYS、SpO2、ICP影响较小，且排痰量较高，利于降低肺部感染率，具有明显的应用优势，但需严格建立无菌观念，以免出现交叉感染、痰痂形成等。