唐太春 范锡义 李明玥

1 成都中医药大学附属医院,四川省成都市 610000； 2 成都中医药大学

混合痔是肛肠科最常见的肛肠疾病之一，占直肠肛门疾病的 87.25%[1]。环状混合痔是指患者肛缘周围外痔突起成连接成环状，手术治疗是目前解除环状混合痔最有效的方法，而外剥内扎术是目前临床上治疗环状混合痔最常用的手术方式之一[2]，由于环状混合痔内痔部分突出严重，相邻外痔无明显分界切口设计难度大，单纯采用外剥内扎术治疗环状混合痔依然存在术后并发症较多及复发率较高等，对患者术后伤口愈合、肛门功能恢复及生活质量都有较大影响[3]。本文在传统外剥内扎术的基础上进行了改进，采用改良外痔切剥术联合皮桥整形术治疗环状混合痔，取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2018年6月—2019年10月期间于我院就诊的118例环状混合痔患者，随机分为观察组和对照组，每组59例。观察组中男27例，女32例，年龄34～56岁，平均年龄(42.37±8.38)岁，病程3.5～8年，平均病程(5.57±2.14)年；分度：Ⅲ度38例，Ⅳ度21例。对照组中男30例，女29例，年龄32～57岁，平均年龄(43.27±7.95)岁，病程2.5～10年，平均病程(5.97±2.24)年，分度：Ⅲ度44例，Ⅳ度15例。两组患者一般资料比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者资料符合中华医学会外科学分会结直肠肛口外科学组等制定《痔临床诊治指南(2006版)》[4]中混合痔诊断标准。纳入标准：符合混合痔诊断标准且症状包括环形脱出者；年龄18～65岁之间；排除标准：就诊时处于月经期、妊娠期及哺乳期；既往存在肛周手术史或合并肛门狭窄、肛裂等疾病；基础疾病较多无法耐受手术。

1.2 方法

1.2.1 对照组：采用外剥内扎术治疗。手术步骤如下：(1)患者取膀胱截石位，全身麻醉满意后，常规消毒会阴部及肛管后铺洞巾。(2)以食指或中指适当扩肛，扩肛完毕后以中弯钳夹并提起最突出外痔顶端，沿痔边缘做放射状切口至齿线处，以大弯钳钳夹内痔核基底部，以0号慕丝线于弯钳下结扎内痔基底部，剪去残端，保留0.5cm，同法处理其他点位混合痔。(3)检查无活动性出血后，肛内填塞凡士林油纱，塔纱加压后包扎固定，术毕。

1.2.2 观察组：采用改良外剥内扎术联合皮桥整形术。患者麻醉、消毒、扩肛及手术结束时止血、包扎步骤与对照组相同。扩肛完毕后以中弯钳夹并提起最突出外痔顶端，沿痔边缘做放射状切口至齿线处，以大弯钳钳夹内痔核基底部，将7号丝线尾部对齐，以中圆针在大弯钳钳夹中中间处进针后拉出缝线，拉出双线后分别向痔核近端、远端结扎，形成分段缝扎，剪去残端，保留0.5cm。同法处理其他点位主要外痔。组织剪从两侧清理相邻切口见残留皮桥下静脉丛及结缔组织，以血管钳钳夹皮桥基底3～5s使皮肤对合，沿血管钳压痕横向切除上方外痔。修剪多余皮瓣以可无张力缝合为度，4-0可吸收横向整形对合缝合皮瓣、创面及肛管。缝合时注意将皮瓣固定于内括约肌上，缝线结扎时不宜过紧，防止过早脱落导致创缘分开及疼痛增加。

1.2.3 术后处理：两组患者术后控制大便24h，给予常规抗炎、补液治疗，便后予中药熏洗、换药等。

1.3 观察指标

1.3.1 观察两组患者手术时间、术中出血量及住院时间。手术时间以患者麻醉效果满意后开始直至创面包扎结束。术中出血量以手术过程中使用无菌纱布的重量变化换算。住院时间为患者手术当天开始直至出院的天数。

1.3.2 分别于术后第1、5天进行创面疼痛、肛门坠胀、肛缘水肿评分，术后第2、5天术后出血。两组患者术后疼痛评分采用视觉模拟评分法(VAS)[5]，评分结果越高表示患者疼痛程度越重。患者术后肛缘水肿程度以《中医病症诊断标准》进行评价[6]，0分：无水肿；1分：水肿面积≤0.5cm2；2分：水肿面积：0.5～1.0cm2；3分：水肿面积：1.0～2.0cm2；4分：水肿面积≥2cm2。患者肛门坠胀及术后出血采用Likert 4级评分法，得分越高，说明症状越重[7-8]。肛门坠胀:0分：无坠胀感；1分：轻度坠胀，他人提起后觉坠胀；2分：坠胀可耐受；3分：坠胀感严重影响生活。术后出血:0分：无出血；1分： 便血仅纸上带血；2分：术后便时滴血，可自止；3分：术后出血以喷血为主，需丝线缝扎止血。

1.3.3 术后1个月评价患者临床疗效[6]：治愈：症状消失，痔核消失；显效：症状改善，痔核明显缩小；有效：症状轻微，痔核略缩小；无效：患者临床症状及创面水肿难愈。总有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组患者手术指标及住院时间比较 观察组手术时间长于对照组，但术中出血及住院时间低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术及住院时间比较

2.2 两组患者术后临床症状评分比较 观察组患者术后第5天便时出血评分及术后第1、5天创面疼痛、肛门坠胀、肛缘水肿评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后临床症状评分比较

2.3 两组患者临床疗效比较 术后1个月，观察组患者临床总有效率高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者临床疗效比较

3 讨论

环状混合痔是混合痔最严重阶段，因其生理功能及解剖结构病变已不可逆，目前以外科手术治疗为主[9]。外剥内扎术操作简单，可重复性强，对单个或多个界限清晰的混合痔治疗效果明显。但笔者在长期的临床实践中发现，外剥内扎术操作中若结扎的单个痔核太大或术后痔核脱落过早可能出现术后出血增加；若手术后创面较大，皮下组织暴露过多可能导致患者术后肛门疼痛加剧；若单个痔核太小导致术后赘皮过多或过多数量的切口造成患者肛门不自主收缩频率增大，局部组织液回流不畅导致残留赘皮水肿；长久难消的水肿可能导致患者术后愈合时间延长，换药时间久及治疗费用增加等情况。本文结果表明，虽然观察组手术时间长于对照组，但术中出血量及术后住院时间少于对照组，说明改良外剥内扎术及内痔分段缝扎可能会增加术者的手术操作时间，但适宜的切口选择可减少术中出血。同时，患者术后出血、水肿及疼痛等并发症减少可缩短患者住院时间，节约医疗资源。肛缘至齿状线上0.5cm区域内由敏感的神经组织构成，是便意及肛门疼痛、坠胀感产生的主要部位，若术者在手术过程中修剪范围较大，损伤组织较多，可能导致患者术后疼痛加剧或患者便意增强、次数增多等。在本文中，观察组使用内痔分段缝扎，两端丝线分别对内痔近端及远端结扎，减少了需手术切除的内痔部分，因此保护了对应的神经组织，同时，此法增加痔下血管的缝扎压迫，减少术后痔核脱落出血的概率。术者操作过程中注意避免结扎点处于同一平面可减少术后肛门狭窄的发生。本文在观察组中采用皮桥整形术横向切除过宽或重叠难以处理的皮桥，从两侧剥离皮下静脉丛后以4-0可吸收线对合两侧皮肤，修剪时先以止血钳钳夹压痕使切口平整并减少出血，打结时避免因线结过紧导致水肿及疼痛增加。因此，术者可在操作过程中合理选择切口大小，避免了因创面过大或切口数量过多导致的术后出血及疼痛增加，这与本文观察组术后出血及疼痛评分少于对照组的结果相符。本文结果表明，使用改良外剥内扎术联合皮桥整形术治疗环状混合痔可有效减轻患者脱出及便血的症状，并可减少患者术后便时出血、肛门水肿、坠胀等并发症，因此临床治疗有效率高于对照组。同时，笔者在研究中发现，患者术后使用中药熏洗，使药力直接作用于创面局部,可促进局部血液及组织液循环，促进水肿消退，减轻患者疼痛程度[9]。

综上所述，改良外剥内扎术联合皮桥整形术治疗环状混合痔可有效改善环状混合痔患者术中及术后出血，减轻术后疼痛、肛门坠胀及肛缘水肿程度，适合临床推广。