梁 明

郑州大学附属郑州中心医院骨二科，河南省郑州市 450000

谵妄是髋部骨折术后常见的一种并发症，临床上，病人以注意力不集中、意识不清、感知思维无序、情绪多变等为显著表现，部分病人伴有记忆力衰退、睡眠周期紊乱等症状，影响患者术后康复[1]。一般情况下，术后5d内发生谵妄，特别是术后24～48h内，延缓病情康复，延长住院时间，可能因长期认知损害，演变成永久性痴呆[2]。因此，积极预防、干预术后谵妄，对患者身心健康具有重要意义。在此，本文笔者选择246例患者进行观察，分析老年髋部骨折患者术后谵妄发生的危险因素，现在总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年4月—2018年12月内我院收治的246例老年髋部骨折患者，根据术后有无发生谵妄分组，设为谵妄组(n=51)与非谵妄组(n=195)。谵妄组51例，男34例，女17例，年龄67～89岁，平均年龄(75.23±5.13)岁。非谵妄组195例，男127例，女68例，年龄66～85岁，平均年龄(74.51±4.81)岁。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)年龄>65岁；(2)术前无视力、听力障碍；(3)术前无精神障碍、认知功能障碍病史；(4)术前无脑部器质性病变，例如，脑卒中、脑肿瘤等；(5)住院时间超过5d。排除标准：(1)术前近1个月内服用过精神类药物；(2)术前已经发生谵妄等精神障碍；(3)急诊手术；(4)严重内科疾病、无法耐受手术者；(5)临床资料不完整者。

1.3 方法 入院后立即进行患肢持续皮牵引，直到行手术。主诉肿胀疼痛剧烈者，给予对症处理，消肿止痛。入院时，采用一次意识错乱评估方法(CAM)[3]，评估患者意识状态，并进行三大常规检查，检验血型，筛查感染性疾病，获取术前血红蛋白与白蛋白值。对伴有糖尿病以及高血压等基础性疾病的患者，给予对症干预，调节血糖、血压值，促使其恢复正常或者趋近正常值，一般情况下，状态差的患者需稳定后再接受手术。手术中，麻醉方式主要涉及2种，一是椎管内麻醉，二是全身麻醉。手术方法包括关节置换术和骨折内固定术，其中，关节置换术涉及有全髋关节置换术、人工股骨头置换术，骨折内固定术主要涉及空心拉力螺钉内固定术(股骨颈骨折)、InterTan髓内钉与股骨近端防旋髓内钉(股骨粗隆间骨折)。术后，根据患者与家属意愿，使用镇痛泵，密切监测生命体征，术后第1、2、3天，分别进行CAM评估，监测有无谵妄发生。

1.4 观察指标 (1)统计患者术后谵妄发生情况，其中，谵妄诊断标准如下：参照美国精神病学协会《精神病的诊断和统计手册》[4](第4版)(DSM-IV)，将CAM作为工具，进行诊断：①急性起病，波动病程；②注意力不集中；③思维不连贯；④意识改变。符合①与②，加上③或者④，便可确诊谵妄。(2)从年龄、性别、BMI、白蛋白、血红蛋白、骨折类型等方面着手，分析老年髋部骨折患者术后谵妄发生的危险因素。

2 结果

2.1 术后谵妄发生率 本组246例老年髋部骨折患者中，51例术后发生谵妄，发生率为20.7%(51/246)。

2.2 危险因素分析 关于老年髋部骨折患者术后发生谵妄的危险因素分析，如表1所示，高龄、术前白蛋白、麻醉方法、手术方式、镇痛泵、基础疾病是引发术后谵妄的危险因素。

表1 观察分析老年髋部骨折术后发生谵妄的危险因素[n(%)]

3 讨论

近些年，在各种因素的作用下，髋部骨折发生率逐年升高，且以老年群体为主，对老年患者的晚年生活产生不同程度上的影响，增加患者身心负担，降低患者的生存质量[5]。目前，关于老年髋部骨折患者，多采取手术方式治疗，主要涉及骨折内固定术与髋关节置换术，具有固定牢固的特点，可早期下床活动，减少并发症，然而，受手术本身影响，患者可能出现一系列并发症，其中，较为常见的包括术后谵妄[6]。本文246例老年髋部骨折患者中，术后发生谵妄的患者共51例，发生率为20.7%。迄今为止，关于髋部骨折术后谵妄的发生机制，尚不明确，有学者经多年研究，提出了一系列学

说，如大脑新陈代谢水平改变学说、中枢神经递质学说、手术应激学说、神经性炎症等观点[7]。术后谵妄，不仅影响患者术后康复，而且不利于患者功能恢复，降低患者生存质量[8]。因此，临床医师需准确分析引起术后谵妄的危险因素，采取一系列措施予以干预，降低谵妄发生率，减轻术后谵妄带来的危害，促使患者早日康复[9]。本文通过观察分析发现，高龄、术前白蛋白、麻醉方法、手术方式、镇痛泵、基础疾病是引起术后谵妄的危险因素。第一，高龄，目前，高龄是公认的术后谵妄独立危险因素。高龄患者，年龄大，身体各项器官功能退化，代偿能力减弱，对应激源的反应能力显著下降，环境适应能力降低，发生谵妄的概率高。第二，术前低白蛋白，术前，白蛋白水平低下，机体处于负氮平衡状态，低营养水平，各个器官代偿能力下降，面对骨折损伤、手术创伤应激时，反应能力不足，容易引起谵妄。同时，低白蛋白导致血中氧自由基含量增加，部分经由血脑屏障进入至大脑，进一步损伤脑细胞，引起谵妄。第三，基础疾病多，如高血压、肾功能不全、冠心病、房颤、心功能不全等。除此之外，全身麻醉、骨折内固定术、使用镇痛泵也会增加术后谵妄发生概率。

总之，多方面因素均可能引起老年髋部骨折术后谵妄，临床上，主治医生应该根据患者的实际情况，结合各方面状态，制定可行的治疗方案，并评估发生谵妄的危险系数，找准危险因素，采取一系列干预措施，积极干预，预防术后谵妄，促使患者早日康复，提高临床疗效。