迟大鹏 姜哓东 魏 金

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海市 200437

出血性脑卒中(Hemorrhagic Cerebral Apoplexy，HCA)是一种临床常见的危重急症，又称脑出血，多由于长期高血压以及动脉硬化等原因造成脑血管壁突然自发破裂引起的出血[1]，多发于50岁以上的中老年人，男性略高于女性，发病前无明显症状，部分患者会出现呕吐、头痛，发病后会在数分钟至数小时内根据出血部位以及出血量的不同而出现不同程度的运动和语言障碍、少数患者会出现眼球运动障碍、局灶性癫痫甚至陷入昏迷[2-3]，急性病死率高达30%以上[4]。目前临床上多采用微创颅内血肿清除术予以治疗，但对于部分患者的效果有限[5]，针刺作为一种中医传统特色疗法，能够通过一定的手法对脑部经络进行疏通，从而起到改善脑部的血液循环的作用[6]，据汪宁等[7]研究发现，微创颅内血肿清除术与针刺联合治疗HCA能有效改善患者的神经功能，预后较好。本文旨在通过探讨微创手术与针刺联合治疗出血性脑卒中的临床疗效及安全性，为临床治疗提供指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例来源于2017年2月—2019年2月我院收治的104例HCA患者。纳入标准：(1)经颅脑电子计算机断层扫描(CT)扫描检查，确诊为HCA；(2)脑出血量30～60ml；(3)符合微创颅内血肿清除术和针刺的治疗指征；(4)首次发病且在24h内入住我院进行治疗；(5)年龄50～80岁；(6)患者本人或其直系亲属同意本次研究并签署知情同意书。排除标准：(1)出血已破入蛛网膜下隙或脑室；(2)非HCA等其他类型脑卒中；或其他原因引发的脑出血；(3)合并其他脑血管疾病或既往脑卒中史；(4)血液性疾病、免疫性疾病或者恶性肿瘤病史；(5)心、肝、肾功能障碍；(6)术前无法控制血压和血糖稳定。本研究共纳入104例，经过我院医学伦理委员会批准，按随机数字表法将其分为对照组与观察组，各52例。对照组中男30例，女22例，年龄56～75岁，平均年龄(65.82±5.61)岁，出血量33～58ml，平均出血量(44.42±4.81)ml，出血部位幕下9例，脑叶6例，基底节37例；观察组中男28例，女24例，年龄54～78岁，平均年龄(65.93±5.75)岁，出血量35～56ml，平均出血量(44.38±4.76)ml，出血部位幕下8例，脑叶8例，基底节36例。两组患者的性别、年龄、出血量以及出血部位基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 (1)对照组采用微创颅内血肿清除术治疗，以颅脑CT的扫描结果作为穿刺依据，确定穿刺方法以及穿刺点，给予局部麻醉后，使用YL-1型血肿碎吸针将硬脑膜予以穿透，负压抽吸血肿腔液态部分，并用0.9%生理盐水进行反复冲洗，对于残留固态部分给予尿激酶进行冲洗并使用导管夹闭4h后进行引流，每日冲洗3次血肿腔，待颅脑CT显示血肿量<10ml或血肿体积缩小>90%时拔出穿刺针；(2)观察组在对照组的基础上，联合针刺治疗，对患者的皮肤进行常规消毒，使用一次性无菌针灸针采用雀啄泻法直刺双侧内关穴0.3寸，采用提插补法沿胫骨内侧缘与皮肤呈45°角刺三阴交穴1.0寸，采用重雀啄法沿鼻中隔方向斜刺水沟穴0.3寸，采用提插泻法在极泉穴下方约1.0寸心经上取穴直刺1寸，采用提插泻法直刺尺泽穴1.0寸，采用提插泻法在委中穴往大腿方向上移约1寸膀胱经上取穴直刺1.5寸，采用提插泻法沿合谷穴向三间穴方向斜刺合谷穴0.3寸，1次/d，10d为1个疗程，连续治疗3个疗程。

1.3 观察指标 (1)统计两组的治疗总有效率；(2)根据NIHSS和简化Fugl-Meyer运动功能评分(FMA)评定两组在治疗前、后的神经功能和肢体运动功能改善情况，其中NIHSS最高分为42分，得分越低代表神经功能恢复越好，FMA最高分为100分，得分越低代表肢体运动功能障碍越严重；(3)根据医学结局调查简易量表(SF-36)测评两组治疗前、后的生活质量改善情况，其中SF-36评分包含生理机能(PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、一般健康状况(GH)、精力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)和精神健康(MH)共8个维度，每个维度进行换算后最高分为100分，得分越低代表生活质量越差；(4)治疗3个月后复查时统计两组各自的并发症(包括感染、再出血、脑水肿、脑血管痉挛)总发生率。

1.4 疗效评价标准 痊愈：临床症状消失，行动能力完全恢复，美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)评分减少≥91%；显效：临床症状基本消失，行动能力基本恢复，NIHSS评分减少46%～90%；有效：临床症状部分消失，轻度残疾但不影响正常生活，NIHSS评分减少18%～45%；无效：临床症状无明显改善，严重残疾,NIHSS评分减少≤17%。总有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 观察组的治疗总有效率为86.54%高于对照组的76.92%，但差异无统计学意义(χ2=1.610，P=0.205>0.05)，见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[n(%)]

2.2 两组患者治疗前、后NIHSS和FMA评分比较 两组治疗前NIHSS和FMA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后NIHSS评分较治疗前下降，FMA评分较治疗前上升，差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗后观察组NIHSS评分低于对照组，FMA评分高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前、后NIHSS和FMA评分比较分)

2.3 两组治疗前、后SF-36评分比较 两组治疗前SF-36评分的PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE以及MH8个维度评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后上述8个维度的评分较治疗前均显著上升，差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗后观察组上述8个维度评分均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗前、后SF-36评分比较分)

2.4 两组患者并发症总发生率比较 观察组的并发症总发生率为5.77%低于对照组的19.23%，差异具有统计学意义(χ2=4.308,P=0.038<0.05)，见表4。

表4 两组患者并发症总发生率比较[n(%)]

3 讨论

HCA的临床治疗以颅内血肿清除术等微创疗法为主，但由于其起病较急，如若没有得到及时治疗将会引发脑水肿、周围脑组织缺血以及细胞毒性损伤等继发性损伤，导致患者即使进行了外科手术治疗也会在术后伴随不同程度的言语吞咽障碍、运动障碍以及认知障碍等后遗症，因而探寻一种术后有效减缓相关症状的辅助疗法引起了医学界的广泛关注。传统中医学将HCA纳入“中风”范畴，认为“瘀血阻滞”为其主要病机，治疗时应以“活血化瘀”为主要原则，术后运用针刺相应穴位能够起到疏通经络、行气活血、醒脑开窍的作用，从而达到促进脑部神经功能的恢复，研究发现，微创颅内血肿清除术联合针灸进行康复治疗有利于加快HCA患者的肢体恢复，预后良好。

本文结果发现，两组患者经过治疗后，治疗总有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组的神经功能和肢体功能恢复情况均优于对照组(P<0.05)，这是由于针刺疗法只是一种术后康复的辅助手段，对于治疗效果的提升有限，因而无法显著提升治疗总有效率，针刺水沟穴能够对颅部的血管内皮功能起到一定的改善作用，增强其供血、供氧，促进局部的血液循环，因而能起到避免神经功能进一步发生损伤，同时针刺内关穴、委中穴、合谷穴等穴位，能够加强HCA患者的中央神经系统对四肢功能的整体调控，通过刺激预防关节僵直和肌肉萎缩的发生，因而能够起到改善神经反应，提升志气协调性的作用，本文结果发现，微创手术联合针刺能够显著改善HCA患者的神经功能以及活动能力；两组患者经过治疗后，观察组不同维度的生活质量均高于对照组(P<0.05)，机制可能是因为针刺疗法能够通过刺激相关穴位，为患者的肢体功能提供良好的恢复条件，减少相关疼痛感和，因而有利于增强其日常生活能力，避免不良情绪的产生，因而有利于提升生活质量。本文结果发现，微创手术联合针刺有利于提高HCA患者的日常生活能力和生活质量；治疗3个月后复查时，观察组并发症总发生率低于对照组(P<0.05)，说明针刺疗法能降低术后并发症的发生率，是因为针刺疗法以醒脑开窍、改善元神之府为主，在选穴上以脑穴和阴经穴为主，以阳经穴为辅，不同的穴位采取不同的施针手法、进针方向以及针刺深度，从而起到抑制再灌注损伤的作用，同时还能大幅度避免自由基的损伤，因而有效降低术后并发症的发生概率，本文结果显示,微创手术联合针刺治疗能显著减少患者的并发症发生次数。

综上所述，HCA患者使用微创手术与针刺联合治疗能够有利于促进其神经功能和肢体运动功能的恢复，提高其生活质量，减少术后并发症的发生。