袁洁 郭倩倩 李麒 隋岩军 姜宝岐

1.浙江大学医学院附属邵逸夫医院牙科中心，杭州 310016；2.宁波市医疗中心李惠利医院口腔科，宁波 315000；3.济东口腔医院，济南 250014；4.山东大学齐鲁医学院口腔医学院·口腔医院城西分院 山东省口腔组织再生重点实验室山东省口腔生物材料与组织再生工程实验室，济南 250012；5.山东大学齐鲁医学院口腔医学院·口腔医院种植科 山东省口腔组织再生重点实验室山东省口腔生物材料与组织再生工程实验室，济南 250012

牙周生物型[1]又称牙周表型，指牙周软组织及其牙槽骨组织的特征，反映了牙龈的厚度、角化龈宽度、牙冠外形和牙龈乳头高度，并与其下牙槽嵴的量及形态有关。牙周生物型对获得良好种植美学效果的作用日益受到重视，不同牙周生物型对于种植修复的牙龈退缩及牙龈乳头存留等产生影响[2]。本研究旨在通过分析各牙周生物型特征间的相关性，为种植美学修复，治疗方案的选择、治疗预后的判断以及疗效的评估提供理论基础。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取在山东大学口腔医院进行口腔健康体检与咨询的青年志愿者40名，其中男性16名，女性24名，均为汉族。年龄为23～34岁，平均年龄（26.30±2.29）岁。共纳入120颗上颌前牙。本试验获得了山东大学口腔医院伦理委员会的批准（伦理号为：20151202），并于研究前获得所有受试者的知情同意。纳入标准：1）牙周组织健康、无牙龈退缩；2）正常覆、覆盖或Ⅰ度深覆、覆盖；3）上前牙无拥挤、异位、缺失，未行修复、正畸治疗；4）近3个月内未服用过可能导致牙周组织增生的药物。

1.2 研究方法

1.2.1 牙龈厚薄的预判 牙周探诊法（图1）判断牙龈厚薄[3]，检查者将牙周探针与牙冠长轴平行，探入被检查牙齿唇侧中央龈沟内约1 mm，若牙龈能够透出龈沟中的探针轮廓则为薄型，反之则为厚型。

图1 牙周探诊法判断牙龈厚薄Fig 1 Gingival thickness which were divided by periodontal probe

1.2.2 锥形束CT（cone beam CBCT，CBCT）拍摄及数据测量 将预先塑形的牙胶棒加热略软化后，放置被检牙齿唇侧牙龈缘最凹处，修整牙胶片使其与龈缘弧度一致，拍摄CBCT，使用NNT Viewer软件对所得图像行三维重建，调整待测牙齿位置获得该牙齿正中矢状面图像（图2）。

图2 调整CBCT图像，获得待测牙矢状面图像Fig 2 Rotating the CBCT view to determine the sagittal plane of the detected tooth

1）上颌前牙唇侧牙龈厚度的测量（图3A）：自釉牙骨质界（cemento-enamel junction，CEJ）处作垂直于牙长轴的直线，该直线止于唇侧阻射影像，该直线的长度为牙龈位于CEJ处的厚度。牙龈厚度数值精确到0.01 mm。

2）上颌前牙唇侧牙槽骨厚度的测量（图3B）：自唇侧牙槽嵴顶根方1、3、5 mm处，作垂直与牙长轴的直线，所得的直线所在牙槽骨上的距离分别为牙槽嵴顶根方1、3、5 mm处唇侧牙槽骨的厚度。牙槽骨厚度测量数值精确到0.01 mm，测量厚度小于0.01 mm的位点按0记。取该3处测量数值均值为上颌前牙唇侧牙槽骨厚度，数值精确到0.01 mm。

图3 CBCT矢状面测量位点Fig 3 The CBCT measurement locations

1.2.3 口腔内及石膏模型测量 1）角化龈宽度的测量：上前牙唇侧游离龈缘最凹点至膜龈联合的距离为角化龈宽度，使用牙周探针作为测量工具，数值精确到0.5 mm。2）牙冠宽长比的测量（图4A）：牙冠宽度与高度的测量依据Olsson等[4]所报道的方法，自上前牙唇侧游离龈缘最凹点向牙冠切缘作垂线牙冠长度，将牙冠长度三等分并过颈中1/3点作其垂线即为牙冠宽度，牙冠宽度与牙冠长度的比值即为牙冠宽长比；使用游标卡尺作为测量工具，数值精确到0.1 mm。3）唇侧游离龈缘曲度的测量（图4B）：上前牙唇侧游离龈缘最凹点及两侧龈乳头顶点，3点所构成的角度代表该牙位唇侧游离龈缘曲度。

图4 石膏模型测量Fig 4 The gypsum measurements

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件，对CBCT的2次重复测量所得数据以及左右侧同名牙的测量数据进行配对t检验，差异无统计学意义后，取其均值进行下一步统计。采用独立样本t检验分析牙周探诊法区分厚龈型、薄龈型两型间牙龈厚度的差异性，以及牙龈厚度≥1 mm的厚龈型与牙龈厚度＜1 mm的薄龈型两者相对应各特征间的差异性。采用配对t检验分析中切牙、侧切牙及尖牙各相应测量结果间的差异性。采用Pearson相关性检验分析牙龈厚度与牙槽骨厚度、角化龈宽度、牙冠宽长比、游离龈缘曲度之间相关性。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 牙龈厚度的测量结果

上颌前牙唇侧CEJ处牙龈厚度均值为（1.08±0.34）mm，其中上颌中切牙、侧切牙、尖牙的牙龈厚度均值分别为（1.37±0.29）、（1.00±0.28）、（0.89±0.26） mm。各牙位间牙龈厚度的差异依次为：中切牙＞侧切牙＞尖牙。根据牙周探针透射法初步判断牙周生物型（表1），厚龈型为74个位点，平均厚度为（1.18±0.33）mm；薄龈型为46个位点，平均厚度为（0.93±0.31）mm。牙周探诊法区分的厚、薄龈型之间牙龈厚度的差异有统计学意义（P＜0.01）。

表1 牙周探诊法区分厚、薄龈型之间牙龈厚度的差异Tab 1 Gingival thickness difference between the thick biotype and thin biotype which were divided by periodontal probe

2.2 上颌前牙牙周生物型各特征间的相关性分析

唇侧牙槽骨厚度、角化龈宽度、牙冠宽长比、游离龈缘曲度测量结果详见表2。上颌前牙唇侧牙龈厚度与牙槽骨厚度呈正相关（r=0.293，P=0.001），与角化龈宽度呈正相关（r=0.291，P=0.001），与牙冠宽长比呈正相关（r=0.273，P=0.003），与游离龈缘曲度呈正相关（r=0.290，P=0.001）。

2.3 厚龈型与薄龈型各特征间的差异

根据CBCT测量牙龈厚度的结果，本研究将牙龈厚度≥1 mm的定义为厚龈型；牙龈厚度＜1 mm的定义为薄龈型。所得厚龈型为68个牙位，薄龈型为52个牙位。表3结果显示，厚龈型具有较厚的唇侧牙槽骨，较宽的角化龈，方圆的牙冠外形，平坦的游离龈缘形态，两型间各项结果的差异均具有统计学意义（P＜0.05）。

表2 牙槽骨厚度、角化龈宽度、牙冠宽长比、游离龈缘曲度的测量结果Tab 2 Results of bone thickness, keratinized mucosa width, crown width/crown length, free gingival margin curvature

表3 厚龈型与薄龈型各特征间的差异Tab 3 Periodontal biotype characteristics differences between the thick biotype and thin biotype

3 讨论

牙周生物型对口腔多学科的治疗均有一定的影响[5]。厚龈型因含有丰富的血管及较强的组织再生能力，在遭受机械创伤时易于抵抗牙龈退缩。在种植手术治疗中，薄龈型较易发生牙龈退缩，尤其是种植修复体唇侧牙龈及邻面牙龈乳头的退缩[2]，种植美学相关并发症发生率高。在行牙冠延长术时，厚龈型术后牙龈冠向再生能力明显优于薄龈型[6]；且在根面覆盖术中，厚龈型实现根面覆盖的概率高于薄龈型[7]。此外，薄龈型患者在正畸牙移动过程中易于产生膜龈问题[8]。因此，基于牙周生物型对刺激的反应不同，厚龈型软组织愈合更具有可预见性。故而，在临床实践中找出可以区分厚、薄龈型的关键性指标，进而指导治疗计划的制定，以获得可预期的治疗效果便显得较为关键。

既往文献中对于厚、薄牙周生物型的评判标准尚未有明确的标准，其中一个原因是对牙龈厚度测量方法的差异：包括穿刺测量法[9]、卡尺测量法[10]、超声测量法[11]等；后续又出现利用影像学测量牙龈厚度的方法，诸如侧位平行投照法[12]以及应用CBCT的牙龈测量方法[13]等。本研究中运用了唇侧放置阻射剂的CBCT间接显影[14]方法。与前述方法相比，CBCT间接显影方法具有精确度高，定位准确，患者易于配合，复现性好，信息量大的优点。另一个原因是牙龈厚度测量位点的差异性：Younes等[11]测量得出上颌中切牙、侧切牙和尖牙游离龈缘根方3 mm处牙龈厚度分别为（1.37±0.32）、（1.33±0.32）、（1.08±0.25）mm；Kan等[10]测量得出上颌中切牙游离龈缘根方2 mm处牙龈厚度为（1.06±0.27）mm；Stein等[12]报道上颌中切牙唇侧CEJ处牙龈厚度为（1.25±0.35）mm，并且发现不同测量位点的牙龈厚度与牙周生物型特征间的相关性不一，上颌中切牙处唇侧CEJ处牙龈厚度与牙冠宽长比、角化龈宽度、牙槽嵴顶处唇侧牙槽骨厚度具有正相关性，且相较于其他牙龈测量位点来说，CEJ处所测得牙龈厚度相关性更强。本研究结果显示，上颌前牙唇侧CEJ处平均牙龈厚度为（1.08±0.34）mm，中切牙、侧切牙、尖牙唇侧CEJ处牙龈厚度均值分别为（1.37±0.29）、（1.00±0.28）、（0.89±0.26）mm，唇侧牙龈厚度差异表现为：中切牙＞侧切牙＞尖牙。需注意的是，本研究排除了增龄性变化及型因素对牙龈厚度的可能影响。

在牙周生物型特征间相关性研究上，本研究上颌前牙唇侧牙龈厚度与牙槽骨厚度、角化龈宽度、牙冠宽长比、游离龈缘曲度均呈正相关性，这提示CEJ处的牙龈厚度可作为判别牙周生物型的一项关键指标。本研究进一步将牙龈厚度≥1 mm的定义为厚龈型，牙龈厚度＜1 mm的定义为薄龈型，比较了两型间的特征差异，结果显示两型间牙槽骨厚度、角化龈宽度、牙冠宽长比及游离龈缘曲度间具有差异性，说明以牙龈厚度1 mm为界区分牙周生物型具有一定可靠性。

牙周探诊法为将牙周探针伸入牙龈沟内，将牙龈能够透出龈沟中的探针轮廓定义为薄龈型，反之则为厚龈型[3]，多篇文献[10,15-17]报道证实了牙周探诊法可以判定牙龈厚度。在本研究中，牙周探诊法区分的厚龈型与薄龈型在CEJ牙龈厚度上存在显著的差异性（P＜0.01）。需注意的是，牙周探诊法对于评估接近于牙槽嵴顶以及附着于牙槽骨上的牙龈厚度并不是最佳的方法，仅对于接近游离龈缘处的牙龈厚度评估有效[12]。此外也有学者[15,17-18]认为，通过牙周探诊法不能将人群中有些类型的特征单一地归于薄型或者厚型，并将这一介于厚薄型之间的类型归纳为中间型。在本研究中也发现，根据牙周探诊法归于同一类型的不同牙位间，其牙龈厚度均数值上存在差别；且存在不同牙位间薄龈型牙龈厚度大于厚龈型牙龈厚度的情况，这也表明牙周探诊法不能完全客观地反映实际的牙龈厚度。故而，其可作为一种简便区分牙龈厚度的方法，在临床上快速判断牙龈厚薄，若需对牙龈厚度进行精确测量，建议结合影像学检查进行定量测量。

唇侧牙槽骨厚度不但决定了拔牙术后拔牙窝牙槽骨的吸收与改建，并且与种植位点的垂直骨丧失量以及牙龈退缩程度存在相关性[19-21]。拔牙位点唇侧牙槽骨越薄，其在拔牙后可发生更多的垂直骨吸收，而垂直骨吸收会进一步导致牙龈退缩。对于即刻种植位点来说，种植体植入唇侧需要大于2 mm的唇侧牙槽骨厚度，才能避免因牙槽骨吸收而发生的美学风险[22]。本研究中，上颌前牙唇侧牙槽骨平均厚度为（0.79±0.29）mm，牙槽骨薄；牙龈厚度与牙槽骨厚度呈正相关性，即厚龈型其下的牙槽骨较厚，薄龈型反之。故而在种植治疗术前评估以及制定治疗决策时，应充分考虑唇侧牙龈厚度及骨量情况，对于唇侧骨量不足的种植位点，应运用骨增量技术以预防远期牙龈退缩。

角化龈因覆盖角化上皮，对维持牙龈健康和阻止结缔组织附着丧失具有重要意义，有利于菌斑控制以及口腔卫生维护；在口腔卫生状况不佳的情况下，种植位点角化龈宽度变窄或缺如，易使牙周组织对局部刺激的抵抗力减弱，继而引发或加重局部炎症[23-24]。本研究中，唇侧牙龈厚度与角化龈宽度呈正相关性，厚龈型相较于薄龈型其对应的角化龈更宽。因此，对于牙龈薄且角化龈窄的位点，在进行种植治疗时，更应该注重口腔卫生，必要时增加角化龈宽度以保持种植体周围牙周组织的健康及稳定，减少种植体周围炎的发生。

牙龈曲线及牙龈乳头形态的恢复是种植治疗中软组织美学的重要内容，牙龈乳头高度的丧失会形成“黑三角”，导致食物嵌塞，影响美观及发音。本研究中唇侧牙龈厚度与牙冠宽长比、游离龈缘曲度呈正相关性，这说明厚龈型相较于较薄龈型来说，牙冠形态更为方圆，其相应的牙冠邻面接触点更靠近根方，龈乳头更为宽短，龈缘曲线更为平缓。既往研究[25]表明，当种植体与邻牙的邻接点到牙槽嵴顶的距离小于5 mm时，龈乳头可以充满邻间隙，当该距离增加时，牙龈乳头存留率随之降低。因此，方圆形牙冠相较于尖圆形牙冠更易于重建及维持牙龈乳头高度。故而，在高美学要求的区域，薄龈型位点进行软组织增量术有助于维持与重建足够的牙龈乳头高度[26]。此外，当种植位点的牙龈乳头丧失后，可通过调整牙冠的外形轮廓（冠部邻接点位置偏根方或者方圆形牙冠）以弥补美观上的不足[27]。

综上，本研究发现，上颌前牙区CEJ处牙龈厚度与牙周生物型各特征间具有相关性，并且不同生物型特征间具有差异性，临床上可使用牙周探诊法对牙龈厚薄进行快速判断。本研究受限于较小的样本量，今后可扩大样本量做深入研究，以进一步明确国人牙周生物型特征间的相关性。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。