向浩 王博

摘要：不安全动作是显性事故的直接致因因素，位于事故链条中的近因位置.为便于探究事故深层次原因，为企业制定针对性的行为控制策略提供有效指导.因此，针对不安全动作分类特征进行系统化规律性的研究十分必要.为企业制定针对性的行为控制策略提供有效指导.因此，针对不安全动作分类特征进行系统化规律性的研究十分必要。

关键词：瓦斯爆炸事故;不安全动作

煤与瓦斯突出发生原因比较复杂，受地应力、瓦斯压力、煤的物理力学性质等因素的影响，也受采掘、打钻、支护等人为扰动的影响。国内外学者在煤与瓦斯突出事故人为原因方面已做了大量的科学研究，但针对不安全动作具体表现形式的研究较少，或得到的不安全动作表达较为笼统、不具体，不便于煤矿企业参考用以纠正不安全动作。

一、研究框架构建

瓦斯事故的预防是一项系统工程，原因的探究需要坚实的理论支撑.将24Model理论作为研究框架构建的基础，系统阐述研究思路.24Model是有效的事故预防行为控制方法，兼具静态因果性和动态系统性.该理论以确切的组织事故为分析对象，定义不安全动作为引起当次事故或者对当次事故的发生有重要影响的动作，并给出了不安全动作分类方法.应用24Model研究瓦斯事故不安全动作分类特征需考虑事故信息提取的充分性及不安全动作辨识的有效性，还需注重对瓦斯事故成因因素的分析.因此，研究框架的主体结构涉及三个模块，各模块列举具体分析要素。

二、研究框架说明

1.信息提取模块

由于事故的无法复制性，事故信息的提取源主要涉及公开发布的事故调查报告，学术论文及相关评述资料等，获取的基本信息作为统计规律探索的数据支持.事故基本信息可涉及时间和地域分布、企业经营性质、作业环境特征、事故成因因素等.成因因素的提取可根据事故类型的不同调整统计要素，瓦斯爆炸事故成因因素可包括瓦斯鉴定等级、点火源分类、瓦斯积聚类别等。

2.辨识统计模块

（1）辨识范围.事故组织内所有人员的不安全动作.②不安全动作统计.识别并提取事故中出现的不安全动作，对其进行统一命名，统计数量统计、频次分布及计算风险值.分类特征模块①动作性质分类为使分类更加清晰同时便于企业对违章行为的管理，将不安全动作进行分类。

3.注虚线框内动作分类可统一

按照不违章动作进行分类研究.该分类方式可有效地避免事故分析时可能产生的责任倾向性弊端.②人员类别分类根据不安全动作的发出者，将人员类别划分为管理层人员和一线工人.一线工人根据《中华人民共和国工种分类目录》按照工种进行具体分类③操作类型分类违章操作是指特定工种在具体工作岗位上为完成某项作业任务时发出的不安全动作，涉及具体的操作对象和工具.从不安全动作分类中提取违章操作，根据操作对象的不同确定具体操作类别，统一操作名称。

4.分类特征展示

利用GephiO.9.2工具，对不同分类结果进行综合可视化展示，突出分类特征关键因素3不安全动作原因分析事故致因“2-4”模型理论认为事故发生的直接原因包括不安全动作和不安全物态，不安全动作指引起当次事故或对当次事故发生有重要影响的动作。预防不安全动作的发生可以延迟甚至避免煤与瓦斯突出事故的发生。本文中不安全动作的分析范围是“引起当次事故发生的动作”，“对当次事故发生有重要影响的动作”比较繁杂，将另文讨论。通过对88起重特大煤与瓦斯突出事故的不安全动作原因进行统计分析，得到了12种引发瓦斯突出事故的不安全动作。依据动作内容的相似性将12种不安全动作归为3大类（突出危险工作面作业、未及时支护、突出后未强化实施综合防突措施）。引发事故的严重程度可以用造成事故的平均单次死亡人数表示，平均单次死亡人数为该动作引发事故的总死亡人数除以事故总起数。3类不安全动作中“突出危险工作面作业”所占比例最高，达到了94%，包含10种不同的表现形式：“未及时支护”次之，占所有不安全动作的5%。在12种不安全动作中，出现频次较高的3种不安全动作由高到低依次为突出危险工作面放炮（41%）、突出危险工作面打钻（15%）、突出危险工作面支护（11%）。对3类不安全动作进行原因分析可得到以下结论。（1）“突出危险工作面作业”主要指在工作面未执行有效的综合防突措施或出现了明显的突出预兆时，作业人员冒险进入该工作面作业。预防该类不安全动作，一要增加防突安全专业知识，使作业人员能主动识别工作环境中的风险，比如响煤炮、喷孔等突出预兆：二要提高员工安全意识，拒绝违章指挥，不进入未消除突出危险的工作面作业，发现隐患应立即停止作业、撤出作业地点并上报矿领导：三要养成良好的安全习惯，进入工作面确认作业地点已执行“四位一体”综合防突措施并经效果检验有效地消除了突出危险性，确认出现突出预兆的工作面己采取措施处理突出预兆，确认周围环境中瓦斯浓度在安全范围内。（2）“未及时支护”的具体表现包括爆破后迎头冒落2m多高，以后继续发生小范围冒落，未及时加强支护：在支架过程中没有及时对上隅角、上幫煤壁进行护帮：拆棚开采时未及时护顶等。（3）“突出后未强化实施综合防突措施”是指当次事故发生前已经发生过突出事故，矿井未采取任何措施而继续生产，没有任何扰动作业就发生了突出事故。矿井曾发生过突出事故说明采用的防突技术措施不完善，或者煤层和地质条件发生改变而现有防突技术措施不适用。第一类不安全动作中不同作业方式引发事故的频次和严重程度也各不相同。按引发突出事故的频次排序，放炮最高、抓挖机割煤最低。不同作业方式按引发突出事故的严重程度排序，采煤机割煤最高、抓挖机出煤最低。可以看出，“突出危险工作面采煤机割煤”引发重特大突出的次数不多，但严重程度最高，应严格遵守法律法规，避免在未消除突出危险性的工作面采煤机割煤：“突出危险工作面放炮”引发突出的危险性仅次于采煤机割煤，除了作业前应消除工作面突出危险性，还应按措施及规程规定的作业顺序施工，不随意变更爆破参数：“突出危险工作面风镐落煤”引发突出的危险性居于第三位，属于国家明令禁止的作业方式，相关监管部门应加强监督检查，强制突出矿井淘汰风镐落煤的作业方式：“突出危险工作面打钻”包括在未消除突出危险的工作面打防突措施孔和打炮眼，钻杆对煤体的振动效应极易诱发重特大瓦斯突出，且突出造成的严重程度排第四位，作业前应首先消除工作面突出危险性，然后严格按措施和规程要求施工钻孔。

三、不安全动作相关法规特征研究

依据现行的煤矿安全生产法律法规、规章制度和标准规程，对以上分析得到的3类不安全动作违反的法律法规条款进行统计分析。一个不安全动作可能违反2个及以上法规条款，统计分析时按特别规定优于一般规定的基本原则，判断不安全动作违反哪项法律法规：不同的不安全动作可能违反同一个法规条款时应累积统计。结果表明样本事故的不安全动作原因均违反了相关安全生产法律法规。研究结果表明，我国安全生产法律法规体系已相当完善，但执行力度不够，以至于出现大量违章不安全动作。因此除了煤矿安监部门应对辖区内的矿井加强安全监督监察，加大处罚力度，确保安全生产法律法规的有效贯彻执行，煤矿也应定期收集并识别国家、地方、行业相关法律法规以及集团公司等的其他要求，评估其在本煤矿的适用性，从而获取最新的法律法规及其他要求，及时更新作业规程及相关安全技术措施，传达给所有作业人员并严格执行。

四、结论

1.从基本信息采集，统计数据分析到特征规律展示的系统化研究过程，构建的多层级煤矿瓦斯事故不安全动作分类特征研究框架具有较好的适用性.后续研究的重点将集中于多类型事故的不安全动作分类特征研究，可通过调整具体统计要素，使得该框架具有普适性和通用性。

2.设定了四级不安全动作风险分级判定方法，风险值的大小可根据不安全动作发生频率与平均单次死亡人数来确定.不安全动作类别及其与风险等级的对应关系.突出显示瓦斯爆炸事故中违规生产与违章爆破类不安全动作的风险等级最高。

3.人员与具体操作之间的关联性研究表明，局部通风机操作涉及的人员最多，高层管理人员及安全检查人员与具体操作之间的关联度最强.应用Gephi0.9.2工具实现了对不安全动作风险等级、人员类别、操作分类的特征描述。煤矿企业可应用分类展示结果有针对性的制定安全培训内容，确定行为控制策略的优先级别。