黎小平 罗竞勇 刘超

[摘要] 目的 比较Ⅱ期内痔分别在局麻和骶麻下行芍倍注射液术的治疗效果。 方法 选取2016年10月～2018年12月我科收治的124例Ⅱ期内痔患者为研究对象，随机分为局麻组（62例）和骶麻组（62例），分别观察痔注射后痔核萎缩变化情况以及对比两种麻醉方法下临床症状如肛门坠胀、出血、脱出、肛门潮湿改善方面的情况。 结果 治疗后2 d、4 d两组痔核均有不同程度的萎缩，无明显差异（P>0.05），在7 d骶麻组的萎缩程度明显高于局麻组（P<0.05）。两组治疗Ⅱ期内痔的肛门潮湿感无显著性差异（P>0.05），但骶麻组在术后肛门坠胀感、出血及痔核脱出明显优于局麻组（P<0.05）。 结论 骶麻下行芍倍注射液治疗Ⅱ期内痔效果更好。

[关键词] 骶麻;局麻;芍倍注射液;内痔

[中图分类号] R657.18          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）15-0059-03

A comparison of therapeutic effect of Shaobei injection on internal hemorrhoids under different anesthesia

LI Xiaoping   LUO Jingyong   LIU Chao   LI Manman   FANG Qingshan

Department of Gastroenterology， Nanhai Hospital Affiliated to Southern Medical University， Foshan   528244， China

[Abstract] Objective To compare the therapeutic effects of Shaobei injection under local anesthesia and sacral anesthesia respectively on stage Ⅱ internal hemorrhoids. Methods 124 patients with stage Ⅱ internal hemorrhoids admitted to our department from October 2016 to December 2018 were selected as research subjects and randomly divided into local anesthesia group（n=62） and sacral anesthesia group（n=62）. The changes of hemorrhoid atrophy after hemorrhoid injection were observed and the clinical symptoms such as anal falling bulge， hemorrhage， prolapse and improvement of anus damp were compared under the two kinds of anesthesia. Results Hemorrhoids in the two groups shrank to different degrees on the 2nd and 4th day after treatment， with no significant difference（P>0.05）. The degree of atrophy in the sacral anesthesia group on the 7th day was significantly higher than that in the local anesthesia group（P<0.05）. There was no significant difference between the two groups in the sensation of the anus damp in the treatment of stage Ⅱ internal hemorrhoids（P>0.05）， but the sensation of anal falling bulge and defecation， hemorrhage and prolapse of hemorrhoids in the sacral anesthesia group were significantly better than those in the local anesthesia group（P<0.05）. Conclusion Shaobei injection under sacral anesthesia is more effective in the treatment of stage Ⅱ internal hemorrhoids.

[Key words] Sacral anesthesia; Local anesthesia; Shaobei injection; Internal hemorrhoids

內痔是由肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变、导致肛垫充血增生肥大移位而形成，位于在齿线以上，临床上以便血和肿物突出为主要症状，部分患者可伴有肛门的坠胀感及肛门潮湿感。根据痔脱垂情况分为四度：I度，便血无痔脱垂;Ⅱ度，排便时痔脱出但可自行还纳，可伴有出血;Ⅲ度，排便时痔脱出，不能自行回纳需用手才能还纳、可伴有出血。Ⅳ度痔脱出不能还纳或还纳后马上再脱出，可伴有出血[1]。

关于内痔的发病机制目前尚未完全阐明，主要有下列学说如肛垫下移、静脉曲张、感染学说、肛管高张力学说等[2]。其中以肛垫下移和静脉曲张学说为时下主流。

内痔的治疗：I度主要给予药物或痔疮栓以及清淡饮食、保持大便通畅等，Ⅱ度的治疗主要采取注射或套扎疗法（RPH）[3]，Ⅲ度、Ⅳ度主要采取手术如PPH（吻合器痔上黏膜环切术）、TST（开环式微创痔上黏膜切除吻合术）及M-M（外剥内扎术）等[4]。

如何使Ⅱ度内痔患者在注射后得到最佳的治疗效果？本实验分别在局麻和骶麻下行芍倍注射进行临床疗效比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择南方医科大学南海医院2016年10月～2018年12月收治的Ⅱ期内痔124例患者（包括门诊和住院），其中，男66例，女58例。年龄19～70岁，平均年龄47.8岁，病史4～15年，临床上的主要症状为便后出血、肛门潮湿感及便后痔脱出，但能自行回纳。124例随机分为局麻组（62例）和骶麻组（62例），两组患者在年龄、性别、病程以及症状得分无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）参照《痔临床诊治指南》[5]中的Ⅱ度内痔诊断标准;（2）无明显手术禁忌证，能耐受手术者;（3）患者及家属被告知研究相关内容并自愿同意参加实验，并签协议书，配合术后随访。排除标准[6]：（1）合并有肛瘘、直肠脱垂、直肠前突及肠道炎症及肿瘤患者;（2）不同意实验者;（3）有明显的手术及麻醉禁忌证以及精神异常者;（4）对芍倍注射液过敏史。

表1   两组患者一般资料比较

1.3 手术方法

骶麻组：骶麻成功后，俯卧位，常规用做PPH手术带的内栓扩肛，因为这种扩张器用力均匀，可以避免手指的用力不均匀造成的肛裂。扩肛5 min，然后用碘伏消毒直肠下端及肛管。用带5号长针头的10 mL注射器抽取药液：芍倍注射液（生产厂家：河南泰丰生物科技有限公司，国药准字：Z20030126，规格10 mL/支）和罗帕卡因按1：1比例配置[7]。在肛镜缝扎器直视下检查内痔分布及大小，按先小后大的顺序，将药物缓慢注射入痔内，至痔内组织均匀饱满充盈，看到黏膜血管网或呈水泡状为度后继续向痔上黏膜注射，使其明显隆起，一处用量一般为3～5 mL，同一部位可重复注射，用量控制在20～40 mL。

局麻组：左侧卧位，常规4个点（3、6、9、12点）局麻（0.5%利多卡因）注射后，用手指扩肛，碘伏消毒，在喇叭肛窥镜直视下注射痔，注射方法同上。一般总量控制在20～40 mL。

1.4 观察指标[8]

术后2 d、4 d、7 d均用肛门镜观察痔核的萎缩情况及术后肛门的坠胀排便感、出血、痔核脱出、肛门潮湿等情况。124例患者均以门诊复诊或专职护士进行电话回访。随访时间6～12个月不等，平均10个月。

1.5 统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件对数据进行分析。组间分析采用单因素方差分析方法，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料采用百分比（%）表示，采用χ2检验。P<0.05说明差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗Ⅱ期内痔比较

见表2。两组在患者的术后出血、痔核脱出及坠胀感等方面，差异有统计學意义（P<0.05）。但治疗肛门潮湿感的有效率方面差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 两组治疗痔萎缩比较

见表3。注射后2 d、4 d，痔核有不同程度的萎缩，两组痔核萎缩比较无明显差异，但术后第7天，骶麻组痔残留率明显低于局麻组，差异具有统计学意义（P<0.05），说明骶麻组的痔核萎缩明显好于局麻组。

2.3 术后不良反应

术后当天，局麻部分患者有肛门便意感。7 d通过肛门镜观察局麻组62例患者中有3例出现痔表面少量破损及出现少量渗血，嘱患者注意饮食，用普济痔疮栓塞肛后出血自止。随访半年两组均未见大出血和注射部位瘢痕化而形成的肛门狭窄。

3 讨论

痔是一种古老而又常见的疾病，M-M一直被奉为最经典的术式，且历经百余年，但其因并发症太多如出血、疼痛、愈合慢等而限制其在临床上的推广应用[9]。近年来出现TST、PPH、RPH等微创治疗方法，虽说微创，但风险和术后并发症一点都不微创[10]。出现传统手术从未出现过的严重并发症如直肠穿孔、直肠阴道瘘、直肠狭窄、盆腔严重感染等，国内曾有死亡病例的报道。其实说到最微创首推是注射疗法。注射疗法经过了三个阶段：①坏死剂，如中医枯痔钉等，因为其毒副太大而基本已淘汰。②硬化剂，国外以5%的鱼肝油酸钠使用最广，而国内有聚桂醇[11]消痔灵等，作用机制是硬化剂在痔的局部产生无菌性炎症反应使血管闭塞，通过纤维化粘连固定并萎缩，而改善痔出血、脱出的症状，又称“硬化萎缩疗法”。其中又以消痔灵[12，13]为代表，因其注射方法复杂（四步注射法）且容易形成硬结[14]，部分患者痔坏死后出现大出血和肛门狭窄。③软化剂，以芍倍注射液为代表。芍倍注射液是我国肛肠学者安阿玥教授发明的，在操作上其与消痔灵四步注射法相比简单的多，一步到位，直接注入到痔内就行。其作用机制与以往的硬化剂及坏死剂不同的是引起组织不发生典型的炎症反应：如出现出血、坏死等炎症改变，而是促使组织发生一种无菌炎症[15]，从而使组织蛋白凝固样变性，血管收缩直至完全闭塞，但又不会导致凝固和坏死，痔表面的黏膜保留完整[16]，从而发生局部硬结和痔核黏膜坏死的几率很小，所以注射后基本不会出现痔坏死后脱落出血和肛门狭窄。

芍倍注射液效果好，大多数是在门诊注射，本人通过上述实验发现在骶麻下效果更好，考虑原因：①有骶麻下肛门括约肌松弛，用内栓扩肛较手工扩肛效果更好，力度均匀，不会造成肛裂，其实扩肛也是治疗内痔的一种古老方法。②肛门括约肌松弛后就可以放入肛镜缝扎器，它比喇叭肛窥镜要大得多，内痔可以一览无遗，这样不会遗漏。并且当痔注射饱满后，可以继续进针到痔上黏膜，起到黏连和固定和使痔上血管闭塞，这也就是骶麻组脱出和出血明显好于局麻组的原因之一。③局麻下放入肛窥镜，因为局麻效果比骶麻差，肛门括约肌松弛不够，扩肛效果差，患者总感觉不舒服感，另外肛窥口视线有限，将痔注射呈饱满后，已经看不到痔上黏膜，并且由于之前注射的痔变大，空间有限，以前看到的痔疮就可能看不到，造成部分痔没能注射到，这也是局麻比骶麻效果差的重要原因。

骶麻具有操作简单、损伤小、起效迅速、麻醉效果确切等特点，被广泛应用于肛肠手术中[17]。但由于骶麻要进手术室，从方便上来讲局麻方便，不过由于有日间手术室，而且国家在大力推广日间手术的情况下，以后就会方便很多。另外从经济角度而言，骶麻费用相对高点。

本研究表明在骶麻下行芍倍注射术较局麻下痔脱出、出血及肛门坠胀感临床比较有显著差异（P<0.05），值得在临床上的进一步推广。两者在肛门潮湿感方面无显著差异（P>0.05），可能肛门潮湿感引起的原因有很多，内痔只是其中的一个因素，其他可能与肠道的功能及分泌以及肛门括约肌的功能等有关。由于本实验是单中心试验，样本量也不是很大，回访的时间也不是很长，所以仍需进一步的临床验证。

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（收稿日期：2020-01-02）