胥学冰，张晓启，司 迎，唐亦复，史昌乾

坏死性筋膜炎是一种罕见而严重的进行性感染性疾病，表现为感染沿深浅筋膜迅速扩散，累及的血管栓塞，相应的皮肤、皮下组织、筋膜组织广泛坏死，多伴有脓毒症，病死率达26.6%[1]。肛周坏死性筋膜炎(perianal necrotizing fasciitis,PNF)是指会阴部及其周边的急性坏死性筋膜炎，是由多种细菌协同作用导致的，以肛周和会阴三角区皮肤和软组织坏死并蔓延为特征的爆发性感染性疾病，可累及皮肤和软组织，包括真皮、皮下脂肪和筋膜，严重时侵及肌肉及其他组织。其特点是早期诊断困难，临床进展迅速，病死率高达9%～25%，甚至更高[2]。我院应用负压封闭引流术(vacuum sealing drainage，VSD)等综合治疗17例，疗效满意。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取我院2012-08至2019-08收治的肛周坏死性筋膜炎17例，其中男12例，女5例，年龄30～65岁。17例均有基础疾病，其中糖尿病10例，脑血栓半身不遂4例，车祸后截瘫3例。发病诱因：肛周局部皮肤破溃10例，肛周脓肿7例。17例均在外院治疗7～35 d，均发热，体温达39 ℃以上，血象明显升高，伴有血糖升高、离子紊乱等全身感染症状，其中4例出现肾功能不全。患者创面脓性分泌物细菌培养结果以大肠埃希菌、变形杆菌、梭状芽孢杆菌、粪肠球菌等混合感染为主。

1.2 方法

1.2.1 综合治疗措施 (1)积极处理原发病，皮下注射胰岛素，控制血糖；(2)根据创面细菌培养及药敏结果，调整敏感抗生素；(3)营养支持治疗，静脉营养与胃肠道营养相结合；(4)维持水、电解质酸碱平衡；(5)静滴丙种球蛋白提高免疫力；(6)静滴白蛋白、红细胞悬液纠正低蛋白血症、贫血；(7)维护各脏器功能治疗。

1.2.2 创面处理 入院后加强创面处理，尽量清除创面坏死组织，用3%过氧化氢溶液、碘伏及生理盐水冲洗创面，予以覆盖银锌霜纱布，促进创面坏死组织溶脱。待患者全身情况稳定后，行创面扩创VSD。10例采用全身麻醉，4例行连续硬膜外麻醉，3例截瘫患者未予麻醉。沿肛周及会阴部潜行腔隙切开皮肤、皮下组织，将腔隙完全暴露，彻底清除坏死组织，保留间生态组织及重要血管、神经，确切止血，用3%过氧化氢溶液、碘伏及生理盐水冲洗创面3遍，将重要血管、神经用油纱布包裹，VSD泡沫材料充分填塞于各腔隙内，缝合固定，生物半透性薄膜贴附密封，负压形成良好，持续负压吸引，负压值0.02～0.04 mPa[3]。每日采用庆大霉素引流管，根据患者全身状况、负压引流量及局部创面异味等情况，5～8 d及时更换VSD材料。根据创面清洁程度多次行清创及VSD。待创面坏死组织清除，肉芽组织新鲜后，分次行自体刃厚皮移植或皮瓣转移封闭创面。

1.3 结果 17例分别清创2～4次，更换VSD 2～5次，经2～4次皮片移植及皮瓣转移术，创面封闭痊愈出院。患者住院30～82 d，平均45 d，随访6～24个月，患处均无复发，肛门功能正常。

1.4 典型病例 患者女52岁，主因骶尾、会阴、腹股沟皮肤及皮下组织坏死溃疡1月余，于2015-05-17就诊。1个月前无明显诱因出现会阴、骶尾部多处皮肤发黑坏死伴高热，体温40 ℃，半月前坏死皮肤出现溃疡创面，于当地医院治疗，为进一步治疗转入我院。既往15年前诊断“脊髓血管畸形”，术后第4胸椎以下截瘫，糖尿病6年。入院时肛周及左侧大阴唇见多处皮肤溃疡，肛周皮下可探及潜行腔隙约15 cm，呈C字形，左侧大阴唇皮下潜行腔隙至阴阜，腹股沟及左大腿前侧，骶尾部见大片皮肤坏死(图A、B)。入院后第2天行会阴、腹股沟、骶尾部创面扩创、负压封闭引流术(图C、D)，3次VSD后创面大部分坏死组织脱落，肉芽生长(图E)，于入院后第35天行会阴、腹股沟及左大腿创面清创、自体皮移植术。于入院第50天行会阴、骶尾部创面清创、死骨咬除，皮瓣转移，自体皮移植术。术后皮瓣、皮片成活良好，创面封闭(图F、G)。

图1 负压封闭引流术修复骶尾、会阴、腹股沟皮肤及皮下组织坏死溃疡

A、B.肛周皮下可探及潜行腔隙约15 cm，呈“C”字形，左侧大阴唇皮下潜行腔隙至阴阜，腹股沟及左大腿前侧，骶尾部见大片皮肤坏死；C.会阴、腹股沟创面扩创、负压封闭引流术；D.骶尾部创面扩创、负压封闭引流术；E.创面大部分坏死组织脱落，肉芽生长；F.术后皮片成活良好；G.术后皮瓣成活良好

2 讨 论

肛周坏死性筋膜炎早期无特异性表现，常出现寒战高热、局部压痛、肿胀、皮温升高等，与普通肛周脓肿、蜂窝织炎、丹毒症状类似，极易引起误诊。如果未能认识到疾病的严重程度，会延误初始清创，进而延误确定性治疗。手术治疗的延误与更高的病死率相关[4]。Madhumita等[5]提出诊断肛周坏死性筋膜炎的标准，MRI检查能更早发现软组织病变，帮助临床早期诊断[6]。本病治疗成功的关键在于早期诊断，及时治疗。手术的原则是彻底清创，充分引流。应彻底探查伤口的边缘和深度，以确保完全切除坏死组织。在清创过程中，应从多个部位进行多个组织活检和微生物学培养，以确认致病菌，指导敏感抗生素和抗菌敷料的选择应用，使用广谱抗菌液，如0.025%次氯酸钠或双氧水反复冲洗伤口，但对深部组织不推荐使用双氧水冲洗，以防发生气体栓塞[7]。

VSD利用特殊材料覆盖切口，并置于负压环境下，以促进术后早期愈合，成为近年来改进清创术手术方案的方向之一[8]。将负压封闭引流技术应用于肛周坏死性筋膜炎清创术后创面的治疗，可减少疼痛，加快愈合[9]。王佳妮等[10]指出VSD用于肛周坏死性筋膜炎清创术能促进患者术后早期康复，可能与其促进创面血管生长，加快水肿消退有关。本研究中17例经VSD治疗，创面均逐渐好转，感染未再蔓延扩散，肉芽组织生长良好，疗效满意。究其原因，笔者认为可能与以下机制有关：肛周坏死性筋膜炎最主要的治疗原则是彻底清创引流，常规引流条引流很难达到彻底引流，负压泡沫材料可充分填塞腔隙，避免留有无效腔，实现全方位持续引流，使患处的坏死组织及渗出物及时、有效被清除，极大的减少了细菌寄存、扩散的可能，减少炎症介质和乳酸，减轻组织水肿，改善创面微循环，促进肉芽组织增生[11]。VSD可影响细胞因子表达促进创面更快修复，机械牵拉作用可促进细胞增殖，促使创面愈合[12]。该技术用医用泡沫及透明薄膜封闭创面，使患处与肛门、尿道有效隔开，减少了创面与外界接触和发生感染的机会，使用方便，操作简单，减少换药次数，减轻患者痛苦和心理负担。