王毅　陈杰桓　黄海龙　陈浮　张伟娜

【摘要】目的 評价六氟化硫微泡造影剂应用于高强度聚焦超声（HIFU）治疗子宫腺肌病中的临床价值。方法 选取行HIFU治疗的70例子宫腺肌病患者作为研究对象，随机分为研究组和对照组，研究组HIFU治疗术前及术后应用六氟化硫微泡造影，对照组术前不应用六氟化硫微泡造影，术后造影。对比2组患者治疗时间、高能聚焦时间、出现团块时间、病灶消融率以及并发症发生率，并分析2组患者治疗后子宫体积、腺肌病灶体积、月经量、经期的差异。结果 研究组治疗时间、高能聚焦时间、出现团块时间分别为（86.40±23.17）min、（985.03±113.06）s、（812.34±197.63）s，对照组分别为（122.11±26.33）min、（1195.60± 181.55）s、（1100.40± 242.77）s，研究组治疗时间、高能聚焦时间及出现团块时间均短于对照组（P均< 0.05）。研究组病灶消融率为（83.92±5.07）%，对照组为（82.92±5.36）%，组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。研究组1例术后发生下腹痛，并发症发生率为3%。对照组发生下腹痛4例、骶尾部疼痛2例、皮肤烫伤2例，并发症发生率为23%，研究组并发症发生率低于对照组（P < 0.05）。研究组与对照组HIFU治疗后子宫体积、腺肌病灶体积、月经量、经期比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）。结论 应用HIFU治疗子宫腺肌病时，术前应用六氟化硫微泡造影可缩短治疗时间及减少并发症的发生。

【关键词】子宫腺肌病;高强度聚焦超声;超声造影;六氟化硫微泡

【Abstract】Objective To evaluate the clinical value of sulfur hexafluoride microbubbles in the high-intensity focused ultrasound （HIFU） treatment of uterine adenomyosis. Methods Seventy patients with uterine adenomyosis treated with HIFU were recruited and randomly divided into the experimental and control groups. Before and after HIFU treatment， sulfur hexafluoride microbubble-ultrasonography was given in the experimental group， whereas sulfur hexafluoride microbubble-ultrasonography was delivered after HIFU treatment in the control group. The treatment time， high-energy focusing time， agglomerating time， ablation rate and complication rate were compared between two groups. After corresponding treatment， the uterine volume， adenomyosis volume， menstrual volume and menstrual period were statistically analyzed between two groups. Results In the experimental group， the treatment time， high-energy focusing time and agglomerating time were （86.40±23.17） min， （985.03±113.06） s and （812.34±197.63） s， significantly shorter compared with （122.11±26.33） min， （1195.60±181.55） s and （1100.40±242.77） s in the control group （all P < 0.05）. The ablation rates did not significantly differ between the experimental and control groups （83.92±5.07）% vs. （82.92±5.36）%， P > 0.05. In the experimental group， 1 case had lower abdominal pain with an incidence rate of 3%. In the control group， 4 patients experienced lower abdominal pain， 2 cases of sacrococcygeal pain and 2 cases of skin scald with an incidence rate of 23%， significantly higher than 3% in the experimental group （P < 0.05）. The uterine volume， adenomyosis volume， menstrual volume and menstrual period did not significantly differ between two groups （all P > 0.05）. Conclusion Application of sulfur hexafluoride microbubble-ultrasonography prior to HIFU can shorten the treatment time and reduce the incidence of complications.

【Key words】Uterine adenomyosis;High-intensity focused ultrasound;Contrast-enhanced ultrasound;Sulfur hexafluoride microbubble

子宫腺肌病是指子宫内膜腺体或间质组织弥漫性或局限性向肌层内侵入的疾病，是较常见的妇科疾病[1]。传统的治疗方法包括子宫切除或药物治疗，手术切除造成较大的创伤，而药物治疗只能暂时控制症状，并且长期服用会有较严重的不良反应[2]。高强度聚焦超声（HIFU）是一种新兴的治疗子宫腺肌病的技术，其主要机制是瞬时高热，并伴有空化机制，超声空化可进一步增加热效应和治疗体积，其产生的局部高温高压伴随强大冲击波、微射流等极端物理现象，不仅对靶区细胞的结构产生强大的热效应及机械破坏作用，而且空化引发的机械振动可促使细胞直接崩解[3-4]。目前有关如何缩短HIFU治疗手术时间，减少患者并发症已成为临床研究重点。六氟化硫微泡是第二代超声对比剂，具有无辐射、无创伤、简便及实时观察等优点，术前应用可明确病灶位置、边界、血供丰富程度及周围组织关系。研究显示，超声微泡可通过增强空化效应作为增效剂，从而增加靶区组织的能量沉积[5]。本研究对六氟化硫微泡造影剂应用于HIFU治疗子宫腺肌病中的临床价值进行研究及分析，现报告如下。

对象与方法

一、研究对象

选取2017年1月至2018年5月于我院行HIFU治疗的70例子宫腺肌病患者作为研究对象，按入院顺序编号，以随机数表法分为研究组和对照组，每组各35例。所有患者入院治疗时的主要临床症状为不同程度的痛经、小腹坠胀、贫血、月经量过多、经期长等。2组患者年龄、婚姻状况、生育史、病程、子宫体积、病灶体积、病灶部位比较差异均无统计学意义（P均> 0.05），见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均已签署知情同意书。

二、病例纳入及排除标准

纳入标准：①临床症状符合子宫腺肌病的诊断标准，并经B超检查确诊;②MRI影像学及缩宫素实验筛选符合HIFU治疗条件;③肌壁厚度> 3 cm。排除标准：①合并有心、肺、肝、肾等功能不全者;②合并其他脏器内膜异位者;③凝血功能障碍者;④精神及行为障碍者;⑤盆腔或生殖道急性感染未控制者。

三、方 法

1.  HIFU治疗设备

采取深圳普罗PRO2008高强度聚焦超声仪器进行HIFU治疗，该设备由治疗系统、监控超声、水处理系统及功率源等组成，并按点-线-面-体从深到浅逐层治疗，同时根据患者的耐受程度在术中对功率进行适当调整。超声造影剂使用六氟化硫微泡，使用东莞阿波罗500超声检测仪进行检查。

2. 术前准备

所有患者治疗时处于非月经期。术前对患者进行膀胱憋、排尿训练1周。术前2 d予流质饮食，术前1 d行治疗区域备皮、超声通道附近皮肤脱脂脱气，口服吲哚美辛肠溶片控制炎症。术前12 h口服复方聚乙二醇电解质散导泻，手术当日术前用生理盐水500 ～ 1000 ml进行清洁灌肠。

3. 治疗过程

建立静脉通道，患者俯卧于治疗床，予枸橼酸芬太尼注射液、注射用咪达唑仑镇静镇痛，留置尿管，并向膀胱内注入生理盐水200～500 ml，利用灰阶彩色多普勒超声（彩超）观察子宫位置、大小、轮廓、边界及邻近器官的关系，明确病灶信息。必要时推挤水囊暴露病变部位以及推开肠道。研究组患者在HIFU治疗前，取生理盐水5 ml加入六氟化硫微泡造影剂混匀，于肘静脉注入2.4 ml六氟化硫微泡，然后再注入5 ml生理盐水。对照组术前不注入造影剂。2组术后再次使用六氟化硫微泡造影评价治疗效果。

4. 评价指标

分别在术前和术后即刻测量2组病灶及非灌注区的长径（D1）、前后径（D2）及左右径（D3），根据公式（V=π/6×D1×D2×D3）计算病灶体积和病灶非灌注区体积，其中2组术前病灶体积均在无造影剂情况下测量及计算。术后记录研究组与对照组治疗时间、高能聚焦时间、出现团块时间和消融率。消融率=非灌注区体积/病灶的体积×100%。并记录术后患者出现并发症的例数。治疗后6个月随访，对比2组患者的子宫体积、腺肌病灶体积、月经量及经期。应用月经失血图（PBAC）评估月经量：轻度指血染面积≤整片卫生巾面积的1/3，计1分;中度指血染面积≤整片卫生巾面積的2/3 ～ 3/5，计5分;血染面积基本为整个卫生巾，计20分。

四、统计学处理

采用SPSS 20.0进行数据分析，计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

结果

一、研究组与对照组HIFU治疗术中指标比较

研究组治疗时间、高能聚焦时间、出现团块时间均比对照组缩短（P均< 0.05），研究组与对照组消融率比较差异无统计学意义（P > 0.05），见表2。

二、研究组与对照组HIFU治疗术后并发症比较

研究组仅1例（3%）术后发生下腹痛。对照组发生下腹痛4例、骶尾部疼痛2例、皮肤烫伤2例。对照组并发症发生率高于研究组（P < 0.05），见表3。

三、研究组与对照组HIFU治疗术后各症状指标比较

HIFU治疗6个月后，2组患者子宫体积、腺肌病灶体积、月经量、经期比较差异均无统计学意义（P均> 0.05），见表4。

四、研究组HIFU治疗效果展示

研究组患者在HIFU治疗前后利用六氟化硫微泡造影剂，可清晰显示腺肌病灶灌注区与非灌注区，见图1。

讨论

子宫腺肌病是女性生殖系统常见的疾病之一，是子宫内膜腺体或间质组织弥漫性或局限性向肌层内侵入引起的疾病。该病患者临床主要表现为子宫增大、月经量增多、痛经、贫血及不孕等[7-9]。目前该病的发病机制尚未有定论，目前较多观点认为子宫腺肌病是由于子宫黏膜下层缺陷导致子宫内膜增生并侵襲到子宫肌层引起[10]。近年来，我国子宫腺肌病的发病逐渐出现年轻化的趋势，年轻未生育的女性发病率升高[11-12]。传统的治疗该病的方法包括药物保守治疗和子宫切除术。然而药物治疗只能控制患者的相关症状，子宫切除术创伤较大，不适合有生育需求的育龄妇女[13]。

HIFU是新兴的子宫腺肌病保守治疗手段，目前逐步在临床上广泛应用[14]。其利用超声引导下通过聚焦装置使高强度聚焦超声波在组织内产生高温效应引起病灶组织凝固性坏死[15-16]。但是HIFU治疗时生物学焦域值（即焦点所对应损伤组织的体积）小，容易导致手术时间长;术前患者情绪容易波动、精神产生紧张，并且禁食、灌肠，以及大量低温液体在治疗中从静脉输入、膀胱灌入冰盐水，以上这些因素容易导致患者在术中出现低体温，因此患者机体耗氧量增加，外周血管收缩，心率增快，血压升高，药物在体内清除时间及作用时间都相对延长[17-18]。按规定时间重复给予镇静镇痛药物，因此导致药物浓度升高，患者容易出现对疼痛不敏感，从而增加皮肤烫伤、骶尾神经损伤、肠道穿孔等并发症发生的可能性[19]。因此有效缩短HIFU手术时间，减少患者不良反应的发生已成为临床研究重点。

目前主要通过提高定位的准确性和治疗效率达到这一目标。六氟化硫微泡造影剂可清晰显示病灶位置、范围及血流灌注情况，因此本研究对六氟化硫微泡在HIFU治疗子宫腺肌病中的临床价值进行了探究与分析。通过对比研究组（造影组）与对照组（非造影组）的HIFU治疗的效果及不良反应发生情况，分析六氟化硫微泡造影剂在HIFU治疗子宫腺肌病的临床价值。结果表明，研究组HIFU术中的治疗时间、高能聚焦时间、出现团块时间均比对照组缩短，而病灶消融率与对照组比较无明显差异。通过对比2组的不良反应情况，结果显示研究组术后并发症发生率比对照组低。我们进一步观察了采用六氟化硫微泡造影剂是否影响患者的远期临床效果，对比2组HIFU治疗后子宫体积、腺肌病灶体积、月经量、经期，结果显示并无明显差异。上述表明在HIFU治疗子宫腺肌病达到相同的临床效果下，术前利用六氟化硫微泡造影剂可缩短术中治疗时间，并且可减少HIFU并发症的发生。

综上所述，HIFU治疗子宫腺肌病术前应用六氟化硫微泡造影剂可有效缩短手术时间，并减少术后并发症的发生，对子宫腺肌病的诊疗具有重要的临床意义，值得在临床上推广及应用。

参 考 文 献

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（收稿日期：2019-12-06）

（本文编辑：林燕薇）