朱朝玺，陈志余，周玉梅，孙铭声，耿国燕，赵 凌，陈 姣，梁繁荣＊＊

（1. 成都中医药大学针灸推拿学院 成都 610075；2. 四川大学华西公共卫生学院 成都 610064）

膝骨性关节炎（Knee Osteoarthritie，KOA）是中老年人群中最常见的慢性退行性骨关节病，据一项对我国多地区KOA 的流行病学调查显示[1]，KOA 的患病率达22.1%，危险因素复杂，防治形势严峻[2]。此病以膝关节局部疼痛或不适为主要特点，乃经络病的典型代表。KOA 主要病理变化是骨质、骨膜和关节囊。中医认为，脾为后天之本，肾为先天之本，脾、肾同时影响着KOA的防治、转归和预后。由于肾主骨，生髓，与骨性疾病关系密切，因此大多数研究都关注于肾与KOA的关系，目前研究也逐渐开始重视膝骨性关节炎与脾的关联性[3-4]，但脾、肾在KOA的发生发展中如何协调？这是目前影响KOA中医疗效的关键问题之一。

经络“内连脏腑，外络枝节”。脏腑疾病在体表会以不同形式表现其病理变化[5]，其表现形式有温度变化、压痛阈变化、形态学变化等[6]。压痛阈值变化为常见的变化之一，可以反映脏腑的病理状态[7]。本研究拟通过临床流行病学横断面调查的研究方法，以经络辨证为指导，分析中老年KOA 患者脾、肾相关腧穴的压痛阈值的变化，观察中老年脾、肾相关腧穴敏感程度差异，探讨中医治疗KOA的从脾肾论治策略。

1 临床资料

表1 KOA受试者诊断标准、纳入标准和排除标准

1.1 一般资料

收集2016 年10 月-2017 年11 月在成都中医药大学附属医院针灸科和骨科门诊及住院部的膝骨关节炎患者374 例。中年人群220人，平均年龄为51.375±5.71 岁，老年人群154 人，平均年龄为66.19±5.51 岁。本研究已在中国临床试验注册中心提交注册申请（全球统一注册号为ChiCTR1800014732），并已通过四川省中医院伦理委员会审阅批准（伦理批号为2016KL-040）。

1.2 诊断标准

参考2014 年英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）颁布的成人膝骨性关节炎诊疗指南CG177 及中华医学会骨科分会制定的《骨关节炎诊治指南》（2007 年版）中有关膝骨性关节炎的诊断标准制定[8]。见表1。

1.3 KOA受试者纳入标准：见表1。

1.4 KOA受试者排除标准：见表1。

2 方法

2.1 研究方法

运用自制《膝骨性关节炎穴位敏化信息提取表》采集KOA患者相关信息，包括：①一般信息采集：采集KOA 受试者基本信息，包括姓名、性别、年龄、身高、体重等。②病史信息采集：包括症状、WOMAC 评分等。③敏化信息采集：体表感觉（压痛阈）检测。压痛阈值采用美国WAGNER公司生产的电子压痛仪。

2.2 穴位压痛阈采集方法

压痛阈值采用美国WAGNER 公司生产的电子压痛仪。由专人持电子压痛仪垂直于皮肤分别放于检测穴位上，匀速按压，记录受试者感受到压痛的最小值，共测量两遍，每遍间隔5 分钟，如果两次测量值超过500gf 则视为测量不准确，需再进行第三次检测，取两次最接近的值的平均值作为相应穴位的压痛阈值。检测穴位：肾相关腧穴选择阴谷和委阳，脾相关腧穴选择阴陵泉和足三里。

2.3 统计方法

由四川大学华西公共卫生学院采用Epidata3.1 软件建立本试验专用数据库系统，并对所收集到的病例报告表采用双人双录入。采用SPSS 22.0 进行统计分析，以α=0.05作为检验水准进行双侧检验，定量资料采用描述性分析、两独立样本t检验，配对t检验，定性资料采用χ2检验。

3 研究结果

3.1 KOA患者一般资料

按世界卫生组织（WHO）老年期的年龄划分标准，将＜60 岁划分为中年，≥60 岁划分为老年。中老年KOA 患者一般资料见表2。中、老年人群之间性别、BMI、WOMAC 等级均P＞0.05，差异无统计学意义，基线可比。

3.2 不同腧穴压痛阈值定量化统计（gf）

对中老年KOA 患者脾、肾相关腧穴平均压痛阈值进行定量化统计，结果显示：老年人群各腧穴压痛阈均高于中年人群。中老年各腧穴压痛阈大小由高到低为：足三里＞阴谷＞委阳＞阴陵泉。（见表3、图1）

表2 中老年KOA患者一般资料

表3 中老年KOA患者脾、肾相关腧穴压痛阈值定量化统计（gf）

图1 中老年KOA患者各腧穴压痛阈值比较

3.3 中老年KOA 患者脾、肾相关腧穴压痛阈差异性比较（Xˉ±S）

以足三里和阴陵泉压痛阈的平均值作为脾相关腧穴的平均压痛阈值，以阴谷和委阳压痛阈的平均值作为肾相关腧穴的平均压痛阈值。将中老年人群的脾、肾相关腧穴平均压痛阈值分别进行比较，结果显示：中年人群：肾相关腧穴压痛阈值与脾相关腧穴压痛阈值的差异无统计学意义；老年人群：肾相关腧穴压痛阈＞脾相关腧穴压痛阈，P＜0.05，差异有统计学差异（见表4、图2，变化趋势见图3）。

4 讨论

表4 中老年人群脾、肾相关腧穴压痛阈差异性（Xˉ ± S）

图2 KOA不同人群脾、肾相关腧穴压痛阈值比较

图3 KOA不同人群脾肾相关腧穴压痛阈值趋势图

4.1 脾、肾与KOA的关系

中医认为，肾为先天之本，脾为后天之本。先天的物质基础是精，《灵枢·气篇》曰：“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精”，《灵枢·经脉篇》又云：“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙”，说明精是生命的本源，是形成人体的最原始物质，是生长发育的供能源泉。精不充，则骨不长，髓不生，筋不刚，肉不坚。后天失先天无以得生，先天失后天无以得补。《景岳全书·杂证谟·脾胃》中指出：“盖人之始生，本乎精血之原；人之既生，由乎水谷之养。非精血无以成形体之基，非水谷无以成形体之壮”。可见，后天的物质基础为水谷。若水谷不能化生，则四肢百骸失养，营脉空乏，筋肉废萎。

李中梓在《医宗必读》中写道：“治病必求于本。本之为言，根也，源也。世未有无缘之流，无根之本。”而疾病的“本”，在于肾和脾。“肾应北方之水，水为天一之源；脾为中宫之土，土为万物之母”。因此，肾为先天之本，肾中的精血、元气是人体形成和生长发育的基础；脾为后天之本，脾胃化生、输布的水谷精微是人体生命活动的基础[9]。

西医认为，KOA 的病变主要累及三个部位：骨质、软骨和关节滑膜。关节软骨是最早发生病变的，起初出现局灶性软骨表层软化，而后逐渐粗糙、失去弹性、剥脱、出现裂隙、糜烂。随着软骨的剥脱，骨质开始暴露，骨板下的骨髓血管、纤维组织等增生，新骨不断产生并沉积、硬化，其在压力作用下会发生摩擦、坏死、囊性病变等，软骨边缘处的新生骨赘增多，骨质内囊肿形成，晚期由于病程长，关节面破损严重，大量骨赘积累，周围肌肉因疼痛产生保护性痉挛，关节错位，进一步限制活动，最终形成纤维性强直[10]。关节滑膜由于受到软骨破损、骨赘形成等刺激，早期表现为充血、局部浆细胞及淋巴细胞浸润。晚期时软骨及骨质破损严重，滑膜明显增厚，失去弹性。其内可有脱落的骨碎片，发生异物巨细胞反应。另一方面，关节面上应力不均匀，使软骨、骨质、滑膜及关节囊进一步破坏，形成恶性循环。

KOA 疼痛的产生机制目前主要为骨髓水肿（bone marrow lesion，BML）、滑膜病变、细胞因子[11]。有研究显示，BML 与KOA 疼痛密切相关，MRI 显示的最大骨髓病变与膝关节负重疼痛独立相关[12]，且BML 越高，膝关节疼痛程度越重[13]，因此，BML 可能是影响KOA疼痛的重要因素。膝关节内侧滑膜炎亦是KOA 疼痛的重要原因之一[14]，MRI 显示的滑膜炎与膝关节负重疼痛呈独立相关[15]。各种细胞因子也参与了KOA 的发生和发展，如关节滑液中巨噬细胞的移动会抑制细胞因子（MIF）的表达[15]；KOA 患者膝关节软骨组织中低氧诱导因子-1α 和粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子水平升高[16]；KOA 患者膝关节滑液中白细胞介素1β浓度与骨关节炎严重程度呈正相关，滑液中P 物质与骨关节炎严重程度呈正相关[17]等。

由此可见，KOA 的发病与脾和肾关系十分密切。患者多为中老年发病，肾精亏虚，不能养髓，骨质、软骨发生改变，软骨失去弹性、变薄、表面粗糙，甚至剥脱、出现裂隙、糜烂。脾为气血生化之源，脾胃功能下降，水谷精微无法生化气血，筋膜、韧带、肌肉，无法稳固膝关节以支撑身体重量完成日常活动，从而导致关节发生错位，韧带被牵拉变形，产生疼痛、X 型腿、O 型腿等；脾主运化，脾的功能失调可引起水液代谢障碍，当膝关节滑膜囊内润滑液增加时，炎性因子浸润，膝关节局部变红、发热、肿胀、疼痛，患者活动受限，MRI下可见骨髓水肿；当膝关节滑膜囊内润滑液减少时，骨板间发生摩擦，出现活动弹响，骨摩擦音，久之骨板面磨损，产生疼痛、无法负重。

4.2 脾、肾相关经穴的选择

KOA 为经络病的典型代表，以膝关节局部疼痛或不适为主要特点，患者压痛点明显，因此，为方便量化观察脾与肾对膝骨性关节炎的影响，我们选择压痛阈作为观察指标。有研究表明，KOA 痛敏化穴位主要分布在膝关节局部[18]。在膝关节周围的腧穴中，合穴为经气最丰盛而畅达的部位。《医宗金鉴·刺灸心法要诀》中记载：“所入为合,合者如水之会也”；《难经正义·六十八难》中曰：“合,水流而会合之处也”，说明此处气血充盈，针刺时得气明显，对压痛感觉相对敏感，便于观察。脾经合穴阴陵泉，陵起于上，泉出于下，穴当内辅骨下之凹陷中。脾经为土，此穴为水穴，是为土中水也。《百症赋》曰：“阴陵、水分，去水肿之脐盈”。脾经之气由此从足走腹深入脾脏，亦为脾土与肾水相通之穴，尤善温脾肾而行水液。肾经合穴为阴谷，《灵枢·本腧第二》记载：“阴谷，辅骨之后，大筋之下，小筋之上也，按之应手，屈膝而得之，为合。”肾经本属水，此穴五行亦为水，故为水中水穴。《淮南子天文训》云：“积阴之寒气为水。”故此穴为阴寒水液最为聚集之处，水聚而为谷，是为阴谷。KOA 的中医发病机制的外在因素为风寒湿邪入侵，痹阻经络，脾经之阴陵泉与肾经之阴谷，一为水湿之积，一为风寒之聚，因此，二穴为研究脾、肾对KOA影响的典型腧穴。

阳从左升，阴从右降，阴无阳则不生，阳无阴则不化。脾经和肾经皆为阴经，但阳经中阳气的推动作用是影响疾病变化的必要条件。亦有文献表明，阳经对腧穴的痛阈值影响较大[19]，因此，我们增加选取位于膝关节周围的脾肾两经的表里经腧穴足三里和委阳作为检测穴位。足三里为胃经合穴，《黄帝内经》曰：“经满而血者，病在胃，及以饮食不节得病者，取之于合。”足三里为土经土穴，土克水，善水湿诸病。戊癸合化，戊胃与癸肾相通，因此，足三里既能调理后天之本之脾胃，又可兼治先天之本之肾，是能同时顾护先天与后天。委阳因其为阳气聚集之处而得名，为膀胱经腧穴，膀胱经与肾经相表里，肾精可直接通过经脉与络脉传送。委阳又为三焦经的下合穴，是通利三焦、祛湿利水的要穴，故此穴可反映肾之精血的盛衰情况。此外，足三里、委阳与阴陵泉、阴谷两两相对，均分布在膝关节的内外两侧，位于内侧的阴陵泉、阴谷均由隐神经分支支配，位于外侧的足三里、委阳均由腓总神经分支支配，避免了不同神经敏感性差异对压痛阈值结果的影响。

4.3 研究结果分析

压痛阈是指引起压痛感觉的最小刺激量，压痛阈值越低说明该检测部位越敏感。本研究结果显示，KOA 患者总体压痛阈值范围为1635.09-3113.13gf，明显低于本课题组前期研究的健康人压痛阈值3654.03-3752.68gf[23]，说明穴位痛敏化现象存在。图1中，老年人群各穴位压痛阈均明显大于中年人群，原因可能与随着年龄的增长，人体感觉神经退化，对于压痛不敏感有关。

通过对比中老年KOA 患者脾、肾相关腧穴的压痛阈值，我们发现，中年人群脾相关腧穴的压痛阈与肾相关腧穴基本持平，虽差异无统计学差异，但脾略低于肾；而老年人群肾相关腧穴的压痛阈明显低于脾相关腧穴（见图3）。压痛阈越低，穴位越敏感，说明老年KOA 患者肾相关腧穴较脾相关腧穴敏感，而中年KOA患者的脾、肾相关腧穴敏感差异不显著，脾略敏感。这提示可能脾和肾在人的KOA 发生发展过程中占主导地位的时间不同。对于骨关节的病变，中年人年龄相对较小，肾气尚充足，脾胃供给不及占主导地位，其发病机制多为后天失于濡养，水谷精微运化和布散障碍使得四肢韧带肌肉力量下降而失稳，或因水液代谢障碍使滑膜内润滑液增多或减少而发生局部水肿影响功能活动或骨板间摩擦产生疼痛等；老年人肾气衰败，先天亏耗占主导，其发病机制多为肾精不能充养骨髓，不荣则痛，骨质变得疏松，软骨失去弹性，逐渐变薄、出现裂隙甚至糜烂、剥脱。

这项研究结果可能对KOA 的中医治疗具有指导意义。中年KOA患者脾、肾相关腧穴的压痛阈值差异不明显，可能原因为中年人群脾肾的损耗达到一个相对平衡状态，肾气开始衰退但尚未亏耗殆尽，现代的中青年人饮食和健康管理不佳易出现脾胃功能障碍，二者达到相对平衡态共同引起KOA的发病，此时应注重脾肾同调，以从脾诊治为主，法用补脾益胃强壮筋骨的同时利用康复等手段增加关节周围肌肉的肌力，使内外同调，标本同治。当人衰老时，肾精急剧衰败，与脾胃相比差异明显，此时应注重从肾论治，兼顾后天，法用温补肾阳，培精固元。

5 结论

本研究以经络辩证和脾、肾理论为基础，通过分析中老年KOA 患者脾、肾相关腧穴的压痛阈值的变化，观察到中老年脾、肾相关腧穴敏感程度的显著差异。这提示脾和肾可能在KOA 发生发展过程中占主导地位的时间不同。治疗老年人的骨关节病变时应注重从肾论治，而治疗中年人的骨关节疾病则应注重脾肾同调，以从脾诊治为主。此研究结果可能对提高辩证论治膝骨性关节炎的疗效具有指导意义，但为获得普遍规律有待进一步大样本、多检测手段的深入研究。