夏纪伍 康斌 王德利 熊奡 翁鉴 黄艺聪

（1.深圳市龙岗区人民医院骨科二区，广东深圳 518116；2.北京大学深圳医院骨关节科，广东深圳 518036）

流行病学调查发现[1]，股骨颈骨折与股骨转子间骨折占老年髋部骨折80%以上，其中股骨颈骨折患者年龄偏小，股骨转子间骨折患者年龄较大，且与性别有一定关系，文献提示此现象与股骨距骨质变化有一定关系[2]，认为股骨距为承载股骨转子间压力的主要结构，随着年龄的增大，股骨距密度和强度逐渐下降，从而易出现股骨转子间骨折。目前研究髋部骨折类型与股骨距及股骨近端其他部位密度关系主要基于双能X 线（dual energy X-ray,DXA），但DXA无法精确测量股骨近端松质骨或皮质骨密度[3]。本研究利用螺旋CT平扫及三维重建技术测量老年髋部骨折患者股骨距及股骨近端骨小梁密度，不仅可重建所测结构，也可精准测量股骨距及股骨近端骨小梁骨密度，从而可确定股骨距及股骨近端骨密度变化与老年髋部骨折类型的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2016年1月至2018年10月北京大学深圳医院364例60岁以上的髋部骨折住院患者。入选标准：①年龄≥60岁；②低能量损伤引起的脆性骨折，包括股骨颈骨折和股骨转子间骨折。排除标准：①严重暴力外伤，如高处坠落、车祸等患者；②特殊疾病，如长期服用激素、甲状旁腺功能亢进者；③双侧髋部骨折患者；④脑梗塞伴有肢体肌力下降者。经筛选后141例患者入组，股骨颈骨折组82例，其中男20例，女62例，年龄60～95岁，平均（74.2±9.5）岁，股骨转子间骨折组59例，其中男16例，女43例，年龄60～92岁，平均（74.7±9.6）岁。

1.2 测量方法

CT 扫描方式：采用超高端GE Revolution 256 排CT机，横断扫描自双侧髂嵴上1 cm至小转子下1 cm，层厚1 mm，扫描条件为120 kV、225 mA。操作人员为经过专业培训并获得相关资格证书的合格技师。

层面的选取和参数测量：利用eWorld RIS 4.5 软件读取图像信息，并对健侧扫描结果进行多平面重建：①以小转子中心处的横断扫描结果，利用软件重建该处股骨距的冠状面，并测量该处股骨距的平均CT值（图1）；②以股骨颈的中心为轴，利用软件重建该处股骨颈的冠状面，并测量该处的头下骨小梁、压力骨小梁、张力骨小梁、次张力骨小梁及大转子骨小梁的平均CT值（图2）。本研究采集区域面积同等大小并且每处采集数据3 次，取平均值，单位为亨氏（hounsfield unit,HU），空气为-1000，致密皮质骨为+1000。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，并做方差齐性检验；计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组不同类型髋部骨折患者年龄和性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）

2.2 将两组患者按不同年龄阶段进行研究

以60～69 岁、70～79 岁、≥80 岁分为3 个年龄阶段。结果显示，60～69 岁和70～79 岁中股骨颈骨折组的股骨距CT 值明显大于股骨转子间骨折组（P＜0.05），≥80岁股骨颈骨折患者的张力骨小梁、次张力骨小梁及股骨距的CT值均大于股骨转子间骨折患者（P＜0.05，表2-4）。

2.3 将两组患者按照不同性别进行研究

男性患者中两种骨折类型的压力骨小梁、张力骨小梁及股骨距等CT 值比较差异无统计学意义（P＞0.05）。女性患者中股骨颈骨折患者的次张力骨小梁、股骨距的CT 值均大于股骨转子间骨折的患者（P＜0.05），但是股骨近端其他部位CT值比较差异均无统计学意义（P＞0.05，表5、6）。

3 讨论

随着人类平均寿命逐渐增加，髋部骨折发病率也逐年上升[4]。近年流行病学调查[5]发现，老年髋部骨折主要为股骨颈骨折与股骨转子间骨折，同时发现股骨颈骨折与股骨转子间骨折发生率大致相等，且两者都是女性多于男性，比例约2∶1，这与我们的初步调查结果相似。

图1 以小转子中心(A,B)三维重建该处股骨距冠状面图像(C)

图2 以股骨颈的中心为轴(A、B)三维重建该处股骨近端冠状面图像(C)

临床上发现股骨颈骨折比股骨转子间骨折患者的平均年龄小，对于此类现象的解释，有学者认为是由于髋部骨折类型与股骨近端骨密度变化等有一定联系[6]，认为可能是由于随着年龄的增加，髋部的骨密度逐渐下降，导致股骨近端的骨强度减弱从而易引起髋部骨折，特别是转子间骨折[7]。Zhuang等[8]利用DXA发现股骨转子间骨折组要比股骨颈骨折组的转子区皮质明显变薄，而股骨颈及大转子骨密度变化对髋部骨折类型无明显影响，这与本研究结果一致。然而自从1874年由Merkel提出股骨距这一概念，并由戴尅戎教授等进一步进行解剖研究和临床分析后[2,9]，认为股骨距是起自小转子下股骨干后内侧部的致密性骨板，向外侧放射至大转子，增强于股骨颈后下方，其在股骨近端有构成支架、承载负荷、传导受力及加强股骨颈基底部的功能，所以认为股骨距在股骨近端起重要力学作用，对于老年人来说，由于骨质疏松导致股骨距结构破坏从而影响股骨近端力学性能，这就极易导致髋部骨折[10]。

目前研究股骨近端的骨密度变化与老年髋部骨折的关系常用DXA[11]，尽管DXA 是基于组织对X 线的吸收，对组织的钙含量非常敏感，但是DXA存在易受周围组织干扰，不能直接测量松质骨密度等缺点[12,13]。本研究利用螺旋CT平扫+三维重建技术不仅可克服软组织的干扰、准确测量松质骨的密度，同时也可借助三维成像技术精确重建需要测量的部位，减少股骨近端软组织条件及体位等带来的影响，提高检测准确性。本研究以小转子中间为标志重建该处股骨距的形态并测量该处股骨距的平均CT 值，并且结合CT 图像中测得的CT 值与骨密度有明显正相关的研究结论[14]，认为CT值越低，该区域的骨密度就越小，所以以该处的平均CT 值代表骨密度水平。本研究结果显示在不同年龄阶段，股骨颈骨折患者与股骨转子间骨折患者的股骨距骨密度明显不同，其中在60～69 岁和70～79 岁患者中，股骨颈骨折的股骨距密度明显大于股骨转子间骨折患者，该年龄阶段的股骨距骨量随着年龄的增加而变化不明显，使股骨转子区域的结构完整且牢固，从而当髋部受到暴力时股骨颈更易出现骨折。在80 岁以上的患者中，不仅股骨颈骨折的股骨距密度明显大于股骨转子间骨折患者，而且张力骨小梁及次张力骨小梁密度的变化也与髋部骨折类型有一定的相关性，这是由于随着患者年龄增加，张力骨小梁与次张力骨小梁逐渐消失，导致股骨近端的张力减弱，纵向压力增强，使得原本破坏严重的股骨距承载更大的压力，所以此时的股骨转子间骨折的发生率明显增高[15]。综上，我们认为老年患者股骨距密度变化是髋部骨折类型的重要因素。

表1 两组一般资料比较[（±s），n(%)]

表1 两组一般资料比较[（±s），n(%)]

表2 60～69岁髋部骨折患者股骨近端不同部位CT值（[±s），HU]

表2 60～69岁髋部骨折患者股骨近端不同部位CT值（[±s），HU]

在研究过程中，还发现股骨距骨密度变化也是影响老年女性患者股骨转子间骨折发生率较高的主要因素之一，而在老年男性患者中股骨距骨密度变化对股骨颈骨折及股骨转子间骨折发生率无明显影响。这可能是由于在同样的年龄阶段中绝经后的女性骨质疏松更加明显，同时股骨距的破坏更加严重，所以老年女性相比于男性患者其股骨距骨密度的变化更能显著反映与髋部骨折类型的关系。正如Yang等[16]认为老年女性股骨近端骨密度的下降与髋部骨折风险的增加相关，特别是对于股骨转子间骨折。本研究结果显示老年女性患者和80岁以上患者不仅股骨距的密度变化对髋部骨折类型有影响，而且张力及次张力骨小梁也与髋部骨折类型有一定的关系，女性雌激素减少与年龄增加在一定程度上加重骨质疏松的程度，从而使得张力及次张力骨小梁逐渐消失，这与前面的分析结果一致。

表3 70～79岁髋部骨折患者股骨近端不同部位CT值[（±s），HU]

表3 70～79岁髋部骨折患者股骨近端不同部位CT值[（±s），HU]

表4 ≥80岁髋部骨折患者股骨近端不同部位CT值[（±s）,HU]

表4 ≥80岁髋部骨折患者股骨近端不同部位CT值[（±s）,HU]

表5 男性髋部骨折患者股骨近端不同部位CT值[（±s），HU]

表5 男性髋部骨折患者股骨近端不同部位CT值[（±s），HU]

表6 女性髋部骨折患者股骨近端不同部位CT值[（±s），HU]

表6 女性髋部骨折患者股骨近端不同部位CT值[（±s），HU]

本研究亦存在不足，如在入组患者时，排除了一些伴有其他疾病的患者，这会对最终结果产生一定的偏倚。同时，对于股骨距来说，其是一块自上而下约有16°的扭转角度的骨性板块，且有3 个不同的区域[17]，而本次研究由于采用技术的局限性，未能对整个骨板进行研究分析。所以，期待随着CT 机和三维重建技术的进一步成熟，能够对老年人股骨距进行整体研究并对髋部骨折机制进一步研究分析。

综上，结合CT 扫描及三维重建技术可明确股骨距骨密度的变化与老年人髋部骨折类型有明显关系，特别是女性及80岁以上老年患者有显著差别。该方法对预测老年髋部骨折类型有一定的参考价值。