臧建成 秦泗河* 张力 石磊 王永娜 李丹 刘玉芳 秦绪磊

（1.附属康复医院矫形骨科，国家康复辅具研究中心，北京 100176；2.民政部康复辅具技术与系统重点实验室，北京 100176；3.北京市老年功能障碍康复辅助技术重点实验室，北京 100176）

2019 年12 月起，湖北省武汉市陆续发生新型冠状病毒感染引起的肺炎疫情，后多个省、自治区和直辖市也上报了确诊和疑似病例，世界卫生组织（World Health Organization,WHO）将这种致病病毒最初命名为2019-nCoV[1]，2月11日正式命名为COVID-19。鉴于人群普遍易感，2020年1月23日10时起，武汉封城。截至1月25日21:00，除了西藏外，所有省份均已启动重大突发公共卫生事件一级响应，全国上下采取了一系列强有力的隔离防控措施[2,3],限制人口流动，给矫形骨科患者管理带来前所未有的挑战。

为响应全国防控部署，我们根据国家卫生健康委员会制定的《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）》、《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）（修正版）》、《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》、《2019 冠状病毒病疫情下康复医院防控策略专家共识》[4]等相关最新材料，认真研究了新型冠状病毒肺炎流行对矫形骨科患者的影响，使用电话、互联网手段对近期住院病例逐一调查，使用功能状态分期管理，在“一路两线三平衡”下肢矫形功能重建原则指导下制定个性化处理措施，整理出COVID-19背景下矫形骨科患者诊疗防控策略，供相关专业人员参考。

1 资料与方法

1.1 入选与排除标准

入选标准：①2020年1月23日（农历春节）前2个月在我院接受手术的患者且疫情期间仍处于治疗期的患者；或者疫情期间仍然佩戴外固定器的患者；或者疫情期间急诊求治的既往接受过矫形骨科治疗的患者；②年龄、性别不限，病种不限，手术部位不限。排除非矫形骨科病例。

1.2 COVID-19疫情期间矫形骨科患者处理策略

在医院疫情防控指挥部的领导下开展矫形骨科工作，组建以科主任为组长的专门小组，研究疫情对矫形骨科患者的影响，建立患者联络方案及会诊决策联动机制，整理突发事件应急处理办法。

1.2.1 基于电话及互联网的矫形骨科患者基本信息获取：从矫形外科病例数据库调取纳入患者的联系方式，由主管医师通过电话、微信、QQ 等方式进行点对点联络，了解其所在位置，其周边的疫情流行及防控情况，同时进行肢体畸形部位的照片、视频传输，了解患者肢体畸形矫正情况、外固定针道、外固定构型、关节功能状态，通过问诊了解其疼痛、饮食、睡眠情况，评估其心理状态，教会患者外固定居家护理的方法，确认其知晓外固定器调整的要点，通知其“微信公众号”将作为信息窗，及时播报、更新疫情防护有关内容，积极与患者互动，加强患者在家抗“疫”的信心。

1.2.2 COVID-19 疫情期间“一路两线三平衡”原则下的患者管理：遵循“一路两线三平衡”下肢矫形功能重建指导原则[5-7]对患者实施日常指导。其中“一路”认为手术方法应满足“在走路中治疗，在治疗中走路”。发挥在行走中关节运动和肌肉的“泵”作用，促进病灶血液循环和淋巴循环及截骨处的骨愈合。“两线”即是“下肢负重力线”和髋膝踝的“关节线”，其他局部畸形之划线和矫正，最终必须满足下肢两线的恢复。“三平衡”是“静力平衡和动力平衡，固定器械刚度和骨愈合强度之间的平衡，身体与心态平衡”。畸形矫正过程中应注意骨性畸形矫正，骨性稳定，同时考虑通过肌腱松解，肌腱移位等达到软组织平衡，随着骨愈合外固定器逐渐降低固定刚度。身心平衡是肢体畸形矫正的同时要注意患者心态调整，乐观面对人生。对于稳定期患者，由于疫情期间隔离不能按时来院拆除外固定器，可通过电话、互联网方式，确保患者明晰外固定护理措施，尝试外固定器的动力化，有序功能锻炼，减少外固定并发症，确保不影响临床疗效。对于调整期患者，通过电话、互联网监测和指导外固定调整过程，督促其功能锻炼。每次连线，都需关注疫情本身和佩戴外固定对患者的心理影响，并作针对性疏导。一般情况下，矫形骨科并无急诊，但畸形残障患者合并严重感染或骨折等，亦需要紧急处理，在疫情期间，建议在严密防护下来院或直接于当地医院处理。COVID-19疫情期间矫形骨科患者管理流程见图1。

对于有湖北武汉等地居住及接触史的患者，与当地卫生防疫部门取得联系，在当地实施严格隔离，期间矫形外科相关方面的处理，服从疫情相关的管理。对于复查患者，建议其在不影响疾病预后的前提下，适当延长复查时间。如果复查，应遵循：①尽量避免乘坐人员密集的公共交通工具；②提倡网络会诊，建议门诊复查，就近复查，尽量避免住院复查；③复查过程中尽量简化程序，缩短在院时间，之前务必与主管医师充分沟通。对于拟手术的新患者，严格实施预约制，预约疫情控制后择期手术，在做好疫情防护的情况下，积极做好手术前安排。经过网络会诊讨论后，非可疑COVID-19 可在预约日来诊，按疫情期间医疗活动处理程序；疑似或确诊COVID-19患者，上报科室及医院管理部门，并与隔离医院的医师沟通，在严格的防护下调整防控策略。

图1 COVID-19疫情期间矫形骨科患者管理流程图

1.3 COVID-19疫情期间矫形骨科患者评价

借助电话、互联网手段对COVID-19疫情期间纳入研究的矫形骨科患者进行评价，根据秦泗河下肢畸形矫正残缺修复与功能重建术后疗效评价表[8,9]评估患者的整体状态，包括畸形矫正（含影像学）程度，肌力评价，运动和行走功能改善评价，患者的手术效果自我感受，治疗并发症与问题等方面，每个方面分为4 个级别，单项手术随访4 项，总分除以4；复合手术，随访5项，总分除以5。分级评价为优＞2.5，良＞2，可＞1，差＜1。

2 结果

COVID-19疫情期间，通过矫形骨科病例数据库检索，经入排标准筛查，电话及互联网联络71 例患者，全部纳入研究。其中男32 例，女39 例，年龄2～62岁，平均28.1岁，分布于全国18个省市自治区直辖市（表1），肢体畸形残障涉及17 个病种（表2），其中湖北患者，来自武汉市1 例，此位患者接受手术后未回武汉，借住在河南的亲戚家中；宜昌市1例，荆州市1例，崇阳县1例；浙江的3例患者分别来自义乌1例，温州1例，宁波1例，所有患者均非确诊或疑似病例，亦无疫区接触史。所有患者所在地区均由于全国防疫管控而限制人口流动。

在纳入研究的71 例患者中，62 例处于稳定期，8例处于调整期，1例急诊期（表3）。

62例稳定期患者中，肢体畸形矫正均已完成，居家佩戴Ilizarov 外固定架或组合式外固定器，通过电话、互联网手段采集信息，指导其针道护理，贯彻“一路两线三平衡”指导原则，鼓励辅助下负重功能锻炼，勉励患者平稳渡过疫情隔离期，强调身心平衡，增强其延长外固定佩戴时间的信心。

表1 COVID-19疫情期间矫形骨科患者来源统计表

在调整期的患者中，采用Ilizarov 技术胫骨延长病例2例，胫骨矫形1例，跟骨延长1例，膝关节牵伸1例，肘关节牵伸2 例，骨盆陈旧损伤耻骨联合分离患者1例。所有患者均无咳嗽、胸闷、发热等COVID-19肺炎症状，并已在当地采取居家隔离方式。视频监测患者状态，无并发症。

1例急诊患者系1年前接受下肢畸形矫正的脊髓灰质炎后遗症患者，末次复查时已在无辅助下行走，意外摔伤后股骨中段斜形骨折，经小组讨论，协调患者在当地医院治疗[10]。

表2 COVID-19疫情期间矫形骨科患者病种统计表

表3 COVID-19疫情期间矫形骨科治疗期患者信息统计表

在COVID-19疫情期间，所有患者的术后管理和康复均通过电话及互联网媒介有条不紊的进行。应用秦泗河下肢畸形矫正残缺修复与功能重建术后疗效评价表评估患者病情和处理措施，优62 例（87.3%），良8 例（11.2%）,差1 例（1.5%）。“良”级别的8例患者仍在调整期，尚不能准确判断肢体畸形的矫正程度，但总体仍趋于稳定，优良率占98.5%。1 例“差”级别的患者，为意外股骨骨折的急诊患者，将在进一步的随访中获得更准确的评价。

3 讨论

3.1 COVID-19疫情期基于电话、互联网的患者管理

矫形骨科是骨科系统中较为特殊的专业，治疗范围多为肢体畸形残障人士，涉及四肢多个部位畸形的矫正与功能重建，疾病种类多，与传统的固定方法不同，主要通过外固定器实施畸形矫正和后期固定，治疗的结果与外固定器的佩戴和调整及功能锻炼相关[4]。长期佩戴外固定器的患者，针道感染发生率高[11]，尤其是松质骨部位的穿针，有继发骨髓炎之可能[12]。患者的特殊性和管理的不便性在疫情持续期更是一种挑战。

互联网现代媒体在人们生活中发挥越来越重要的作用，2013年臧建成等[13]总结腾讯视频在矫形外科患者管理中的应用，认为在圆满完成随访任务的同时，大大减少了患者的舟车劳顿，是值得推广的看诊随访方式。随着通讯方式的变化，微信语音和微信视频正逐渐代替电子邮件和QQ，变得更为常用。近些年，随着4G、5G 网络的普及，基于互联网的医疗[14-17]日趋成熟，虽不能完全替代面诊，但其优势已在临床诊疗中日益彰显。

基于互联网方式采集的患者信息，应以全面、准确反映患者状态为准则，是选择微信、QQ还是电子邮件主要取决于患者生活中哪种方式更常用选择。信息采集前应向患者说明来意，把拍摄照片或视频的要求讲清楚，高质量的信息资料是评估病情和制定诊疗计划的重要前提。将事先准备好的信息表，逐项填写核对，在尽量短的时间内完成，针对患者的病情和现状，给出康复建议。如遇疑难情况或特殊问题，将信息采集后，集中提交专家组讨论，之后将建议反馈，确保患者第一时间获得最佳治疗康复方案。

3.2 COVID-19疫情背景下矫形骨科患者的分期管理

对于矫形骨科患者的状态评价，并无成熟的分期标准[18]。为了系统化管理在COVID-19 流行期间不能及时回院复查的矫形骨科患者，结合他们的疾病特征和外固定器使用要点，我们将所有患者按功能状态分为稳定期、调整期和急诊期，重点体现外固定肢体重建患者与普通骨科患者的不同。

稳定期患者指接受外固定治疗且已经达到矫形目标但外固定器尚未拆除的患者，其照护应包括：鼓励手术肢体的关节活动，下地负重行走等功能锻炼，外固定针道照护，睡眠、饮食等居家护理及在家抗“疫”期间的心理调适等[19]。为了适应骨愈合过程中的Wolff定律，“外固定刚度”应随着治疗时间而逐渐调节[19]，这是需要医师跟进的重要内容，适时放松Ilizarov或组合式外固定固定夹，打开铰链关节，功能锻炼，教会患者调整外固定器，确保指导原则中“三平衡”顺利实施。

调整期患者指接受外固定治疗且尚未达到矫形目标仍需调整外固定器的患者，这部分患者已经学会如何调整外固定，处理原则仍是“一路两线三平衡”，监测的重点是观测调整过程中并发症的发生。比如胫骨延长患者应鼓励患者下地负重行走，避免延长相关的足下垂和屈膝畸形等，定期到当地医院拍摄X 线片，注意关节线和机械轴之间的关系[20]，观察延长区成骨质量，调整延长速度，杜绝成骨不良或过早愈合等情况的发生[21]，定期通过视频信息传输，主管医师可监测患者居家调整外固定，肢体功能锻炼的范围和程度，从而确保治疗效果。矫形骨科患者处于急诊期者，经电话及互联网采集的信息提交给疫情期间患者管理小组，评估病情，原则上建议在严密防护下于当地医院骨科处理，如伴有需处理的矫形骨科情况，则协助联系当地曾在我院进修的医师处理。

本研究是COVID-19 疫情背景下单中心矫形骨科患者调查和制定相应策略，随访病例从数据库调取信息，全部获得随访，可能与术后时间短有关。本研究未对电话及互联网应用方式做出统计，未细化评估每一位患者生存状态，细化工作是未来研究的重点。本文是矫形骨科对突如其来的新冠疫情而制定的诊疗防控方案，相信疫情很快过去，所有患者可顺利渡过隔离期，一旦疫情持续期延长或发生新的变化，上述策略也将会做出相应调整。

3.3 小结

COVID-19疫情流行，给以外固定为主要治疗手段的矫形骨科患者管理带来挑战，在疫情防控的严峻斗争中，通过电话、互联网手段可迅速完成患者的信息采集和居家康复指导，“一路两线三平衡”下肢矫形功能重建原则在疫情持续期对矫形骨科患者康复、保障治疗效果有重要指导意义，值得同道参考借鉴。