余 毅，华 夏，邓秋连，钟华敏，肖燕青，陈丽芳

广州医科大学附属广州市妇女儿童医疗中心检验科，广东广州 510518

D-二聚体是交联纤维蛋白降解产物之一，是体内高凝状态与血栓形成的重要监测指标，目前广泛应用于肺栓塞和深静脉血栓的风险评估。妊娠是女性的特殊生理阶段，相关研究报道，妊娠期女性血液处于高凝状态[1]，随着孕程的进展，血液一直处于高凝状态并逐渐增强，于围产期达到高峰，产后逐渐恢复至正常水平[2]。血液适度高凝有助于分娩时加强止血功能，但异常高凝易致静脉血栓形成。而静脉血栓在孕产妇中发生率较高，病情凶险，以孕晚期最为严重，急需准确可靠的实验室指标进行评估。D-二聚体是排除静脉血栓的重要实验室指标，其能反映体内继发性纤溶强度[3]。因此，D-二聚体检测结果的准确可靠及制订适用的参考区间显得尤为关键。孕妇血浆D-二聚体水平较非孕期女性升高，尤以孕晚期升高最为明显，同时也受地域、饮食结构、检测方法等影响[4]，因此，急需建立适用于本地区及本实验室孕晚期女性D-二聚体水平的参考区间。本研究对408例广州地区孕晚期女性血浆D-二聚体水平进行检测，并建立参考区间，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月至2019年5月在广州医科大学附属广州市妇女儿童医疗中心做产前检查的健康孕妇408例为孕晚期组，年龄18～45岁，孕龄35～37周。排除标准依据《妇产科学(第8版)》中规定的相关内容[5]：孕前或孕中期出现高血压、糖尿病、恶性肿瘤；合并子痫前期或其他子宫-胎盘功能不良情况(胎盘早剥、胎儿宫内生长受限等)；胎儿发育异常史或生育异常史；凝血机制异常；有血栓性疾病史或家族史；血液系统或心脑血管系统疾病；自身免疫性疾病；甲状腺功能减退；孕期接受阿司匹林等影响凝血和纤溶功能的药物。根据年龄分为18～<30岁、30～<35岁、35～<40岁、40～≤45岁共4个年龄段，各年龄段研究对象数为132、141、101、34例。选取同期在本中心体检的健康非孕期女性387例为对照组，年龄18～45岁。同样将其分为4个年龄段，各年龄段研究对象数为114、129、88、56例。

1.2方法 采集所有受试对象空腹静脉血1.8 mL，置于含枸橼酸钠的专用真空抗凝管内(抗凝剂与静脉血比例为1∶9)[6]，立即混匀，3 000 r/min离心10 min，剔除脂血、溶血、乳糜、黄疸及有血凝块标本,标本采集后2 h内完成检测。采用法国Diagnostica Stago公司STA-R Evolution全自动血凝仪对标本进行检测，原理为免疫比浊法。采用Stago公司配套的质控品LIATEST®CONTROL N+P进行室内质控，所用试剂亦为Stago公司配套产品LIATEST®D-DI。检测系统每年均有校准，且定期参加国家与广东省卫生健康委员会室间质评，以确保检测结果准确可靠。本研究质控品高值浓度20次总的变异系数(CV)为5.84%，低值浓度的CV为12.68%，均低于行业标准中规定的10%以及15%[7]。以上所有操作均按照仪器操作规程执行。

1.3统计学处理 采用SPSS17.0进行数据分析。正态性检验采用Kolmogorov-Smirnov检验，所得D-二聚体结果为偏态分布，以中位数及四分位数[M(P25,P75)]表示。两组间比较采用Mann-WhitneyU检验，多组间比较采用Kruskal-WallisH检验。结合临床实际情况，D-二聚体水平过高为异常，因此计算第95百分位数值(P95)以建立其单侧参考区间。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1孕晚期组及对照组D-二聚体水平正态性检验 孕晚期组进行Kolmogorov-Smirnov检验，P<0.001，数据呈偏态分布，总体D-二聚体水平为1.66(1.09，3.02)mg/L。对照组进行Kolmogorov-Smirnov检验，P<0.001，亦呈偏态分布，总体D-二聚体水平为0.32(0.15，0.62)mg/L。

2.2孕晚期组与对照组不同年龄段血浆D-二聚体水平 孕晚期组各年龄段D-二聚体水平差异均无统计学意义(P>0.05)，即年龄不是D-二聚体水平的影响因素，因此在建立参考区间时不考虑年龄因素，无需分年龄段进行分析。但孕晚期各年龄段D-二聚体水平与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 孕晚期组与对照组不同年龄段血浆D-二聚体水平比较[mg/L,M(P25，P75)]

2.3孕晚期女性血浆D-二聚体参考区间的建立 以上结果提示年龄非D-二聚体水平的影响因素，因此在建立参考区间时无需分年龄组。故本研究计算P95，建立广州地区孕晚期女性血浆D-二聚体正常参考区间为≤3.42 mg/L。

3 讨 论

D-二聚体水平升高可能是妊娠期正常反应，也可能是某些疾病的早期表现，如妊娠期高血压[8]。已确诊的妊娠期高血压患者，血浆D-二聚体水平变化对判断病情发展、疗效监测及预后评估均有较好的临床意义[9]。正常妊娠期女性血液处于高凝状态，D-二聚体水平亦升高，但目前对血浆D-二聚体的检测尚未有统一的标准，导致各实验室间可比性较差，且各试剂厂商提供的参考区间仅针对健康非妊娠人群，使D-二聚体在妊娠期，特别是孕晚期女性的应用受到极大限制[10]。因此，本研究主要通过测定孕晚期健康女性的血浆D-二聚体水平，与对照组进行比较分析，建立适用于本地区的孕晚期女性D-二聚体的参考区间。

建立孕晚期女性D-二聚体水平的参考区间是一项十分严谨的工作，本课题组严格遵循CLSI C28-A3文件要求[11]，对入选人群执行了合理的纳入和排除标准。血浆D-二聚体水平与种族、地区、饮食等因素相关，我国不同地区孕晚期D-二聚体水平的参考区间均有相关报道，其结果存在一定差异。本研究所得孕晚期女性D-二聚体参考区间≤3.42 mg/L，与浙江地区的3.19 mg/L较为接近[12]，亦与重庆地区的≤2.75 mg/L(单胎)，≤3.47 mg/L(二胎，18～<35岁)和≤3.95 mg/L(二胎，35～45岁)较为相符[13]。但与国外报道的结果差异较大[14]，除了地域、种族之外，也与检测方法有关，本研究采用免疫比浊法，具有分析速度快、抗干扰能力强等优点，目前被国内多数医院所采用。因此，采用该方法建立的D-二聚体参考区间具有较高的临床应用价值。

本研究也存在一些不足，即未对孕早期及孕中期女性D-二聚体参考区间进行相应的研究。其次，对于已建立参考区间的适用性亦未做进一步系统的验证，本课题组将在以后的研究中加以完善。