林 莉，刘冬冬，陈 林，罗福东，石 文，尚陈宇，林馥嘉，黄景春，郑楚宏，王会敏

广东省中医院，广东广州 510120

肺部感染常常发病较为隐匿，早期症状并不明显，如不能在早期发现，延误了治疗时机，则会导致感染加重，其他器官也会出现继发性损伤。因此，寻找一种能够在早期简便、快速地诊断肺炎并能够鉴别肺炎感染类型的方法显得尤为重要。目前，主要的鉴别方法是依据血常规检查项目中的白细胞计数(WBC)以及中性粒细胞百分比(NEUT%)，并结合血清感染标志物C反应蛋白(CRP)来进行细菌性感染与病毒性感染的快速诊断与鉴别诊断，但方法的特异性较差。血清淀粉样蛋白A(SAA)作为一个用于辅助诊断感染性疾病的新指标，近几年来受到广泛关注；SAA水平高低与感染的严重程度存在一定的相关性，并且其在诊断感染方面具有较高的特异度和灵敏度[1]。本研究旨在分析SAA、CRP、WBC、NEUT%在肺炎初期诊断及感染类型鉴别中的价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 将2018年1月至2019年1月于本院住院治疗的肺炎确诊患者共176例纳入研究；其中细菌性肺炎患者67例作为细菌组，男32例、女35例，年龄(60.47±3.18)岁；病毒性肺炎患者109例作为病毒组，男53例、女56例，年龄(59.68±2.37)岁。同时，选取同期健康体检者90例作为对照组，男48例、女42例，年龄(62.37±2.79)岁。3组间性别构成、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 CRP采用罗氏公司Cobas8000生化分析仪及配套试剂测定；SAA采用深圳锦瑞公司生产的特定蛋白分析仪P120及配套试剂盒测定；WBC及NEUT%采用深圳迈瑞BC5800及配套试剂测定；按照相应标准操作程序及试剂盒说明书进行相应的操作。抽取所有研究对象静脉血4 mL；其中EDTA-K2抗凝血2 mL用于SAA、WBC、NEUT%测定，2 mL促凝血室温静置待自然凝固后3 000 r/min离心10 min，血清用于CRP水平的测定。所有标本在2 h内进行检测。以SAA≥10 mg/L、CRP≥10 mg/L、WBC≥10×109/L，NEUT%≥75%作为阳性标准。

2 结 果

2.1各组间5项指标水平的比较 细菌组SAA、CRP、SAA/CRP、WBC、NEUT%水平均高于对照组(P<0.05)；病毒组SAA、CRP、SAA/CRP水平高于对照组(P<0.05)；细菌组WBC、SAA、CRP、SAA/CRP比值与病毒组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 3组间5项指标水平的比较

2.2各组间4项指标单独及联合检测阳性率的比较 细菌性组和病毒组4项指标单独及联合检测的阳性率均高于对照组(P<0.05)；细菌组WBC、CRP阳性率均高于病毒性组(P<0.05)，见表2。

表2 3组间4项指标单独及联合检测阳性率的比较[n(%)]

2.35项指标单独及联合检测对细菌性肺炎的诊断效能 WBC、NEUT%、SAA、CRP、SAA/CRP单独检测用于细菌性肺炎诊断的ROC曲线见图1，AUC分别为0.789、0.767、0.924、0.903、0.677，诊断阈值分别为9.41×109/L、67.45%、14.10 mg/L、12.95 mg/L、3.24，AUC由大到小依次为SAA、CRP、WBC、NEUT%、SAA/CRP，表明SAA对于病毒性肺炎感染的诊断效能最高。数值进一步采用logistic回归分析，得出回归方程：log(p/1-p)=-32.744+0.317WBC+0.191NEUT%+0.751SAA+0.690 CRP+0.144(SAA/CRP)，其中SAA、CRP的偏回归系数较大，表明SAA、CRP对细菌性肺炎感染的诊断效能较大。5项指标联合用于细菌性肺炎诊断的ROC曲线见图2，AUC为0.999。

图1 5项指标单独用于细菌性肺炎诊断的ROC曲线

图2 5项指标联合用于细菌性肺炎诊断的ROC曲线

2.45项指标单独及联合检测对病毒性肺炎的诊断效能 WBC、NEUT%、SAA、CRP、SAA/CRP单独检测用于病毒性肺炎诊断的ROC曲线见图3，曲线下面积(AUC)分别为0.487、0.709、0.967、0.752、0.903，诊断阈值分别为9.89×109/L、67.55%、14.16 mg/L、8.05 mg/L、6.17。AUC由大到小依次为SAA、SAA/CRP、CRP、NEUT%、WBC，表明SAA对于病毒性肺炎感染的诊断效能最高。数值进一步采用logistic回归分析，得出回归方程：log(p/1-p)=-12.367-0.226WBC+0.128NEUT%+0.382SAA+0.162CRP-0.322(SAA/CRP)，其中SAA的偏回归系数最大，表明SAA对病毒性肺炎的诊断效能最大。5项指标联合用于病毒性肺炎感染诊断的ROC曲线见图4，AUC为0.983。

图3 5项指标单独用于病毒性肺炎诊断的ROC曲线

图4 5项指标联合用于病毒性肺炎感染诊断的ROC曲线

2.5SAA/CRP比值在细菌性与病毒性肺炎鉴别诊断中的价值 SAA/CRP比值用于鉴别细菌性与病毒性肺炎的ROC曲线见图5，AUC为0.821，诊断阈值为6.8。

图5 SAA/CRP比值用于细菌性肺炎与病毒性肺炎鉴别诊断的ROC曲线

3 讨 论

细菌培养是判断肺部感染的“金标准”,但痰培养耗时长，取材不当也容易导致漏诊、误诊，不能够及时、准确地为临床诊断提供依据[2]。寻找一种良好的感染标志物或联合检测方法，对于早期诊断不同感染类型的肺炎具有重要的意义[3]。CRP是一种由肝细胞合成的非特异性急性时相反应蛋白，具有激活补体和促进粒细胞及巨噬细胞的吞噬作用[4],其作为一种炎性标志物，检测方便、准确性高，被广泛应用于急性感染诊断、抗菌药物疗效评估、患者预后判断等。SAA是一类由多基因编码的多形态蛋白家族，主要来源于肝细胞分泌，是组织淀粉样蛋白A的前体物质；SAA水平在细菌感染和病毒感染患者中明显升高；SAA灵敏度高于CRP，可在感染初期迅速升高，在疾病恢复期迅速下降，在细菌感染和病毒感染患儿中的水平显著升高，尤以细菌感染性患儿升高最明显[5]。

本研究中，细菌性肺炎患者SAA、CRP、SAA/CRP、WBC和NEUT%水平均与对照组有明显差异；ROC曲线显示，SAA、CRP的AUC较其余指标更大；logistic回归分析表明，SAA和CRP的偏回归系数均较大，二者对于诊断细菌性肺炎均有较高的价值。也有研究认为，SAA能较好地区分慢性阻塞性肺疾病和急性加重期，SAA水平与病情的加重呈正相关[6]。病毒性肺炎患者体内的SAA、CRP、SAA/CRP水平均与对照组有明显差异，WBC和NEUT%则无明显差异；ROC曲线显示，SAA的AUC最大；logistic回归分析表明，SAA的偏回归系数最大，SAA对病毒性肺炎感染的诊断价值最高。有研究报道，病毒感染患者的SAA水平升高程度明显大于CRP[7]，与本研究一致。

本研究中，WBC和NEUT%这些传统指标在细菌性及病毒性肺炎患者中的阳性率均较低，而SAA阳性率均较高，故SAA作为诊断健康者与肺炎患者(特别是早期肺炎影像X光阴性患者)的良好指标。病毒性肺炎患者SAA/CRP比值明显高于细菌性肺炎患者；由SAA/CRP比值用于两种肺炎鉴别诊断的ROC曲线可知，当诊断阈值为6.8时，AUC为0.821>0.5，故SAA/CRP比值是鉴别细菌性与病毒性肺炎的良好指标；将其列为联合检测的项目可为鉴别细菌性与病毒性肺炎，为临床选择合适的治疗方案提供有效的信息。有研究报道，在早期小儿感染性疾病的病原体鉴别诊断中，SAA具有很好的参考价值，且SAA优于超敏C反应蛋白(hs-CRP)[8]；SAA还可用于危重症患者细菌感染疗效评估[9]。

综上所述，疑似肺炎患者就诊时，可优先检测WBC、SAA及CRP，为临床对肺炎患者的早期诊断以及感染类型的鉴别诊断提供实验室依据。