摘 要：随着药品与耗材“零加成”，成本控制变得尤为重要。公立医院逐渐从收入型的管理意识开始向成本管理倾斜，如何指导临床科室及医疗技术类科室优化资源配置、找准成本控制点，已经成为成本管理的关键问题。而医疗服务项目成本核算结果对管理人员找准成本管理控制方向可以起到重要的指导作用。

关键词：医疗服务项目;成本核算;资源配置

一、公立医院医疗服务项目成本核算的必要性

从社会层面分析，公立医院作为公益事业单位，与其他行业相比，因其与公众生命安全息息相关，是大家关注的焦点。特别是医疗服务价格的高低、医疗保险的统筹支付比例直接影响到公众对整个医疗行业的评价，而确定价格的直接依据就是医疗服务项目成本的核算结果，所以医疗服务项目成本核算是实现医疗价格合理定价的必经之路，也可为医疗保险机构制定医疗费用报销政策及医保单病种付费提供参考依据。

从医院角度分析，医疗服务项目成本核算是医院进行成本管理、实现精细化管理的关键。随着医疗市场的不断发展与扩张，发展中的竞争压力、扩张中的资金压力是大部分医院面对的共性问题，医疗收入不再是医院追求的唯一目标，在保证医疗服务质量的前提下，控制成本已成为医院重点努力的方向。用最经济的资源配置向广大患者提供最优质的医疗服务，是医院实现社会效益经济利益的重要策略。如何进行合理资源配置使得成本得到有效控制需要医疗服务项目成本的数据支持。

从医务人员角度分析，医院的成本构成中除卫生材料及药品费占比较大外，其次就是人员经费。目前，大部分医院人力资源紧缺，在这种情况下，医疗服务项目的人员配备是否合理、自身价值是否被充分体现，关系到每位医务工作者的切身利益，也直接关系到医院经营管理效益的提升。通过医疗服务项目成本核算可以对人员配备起到重要的指导意义。

二、医疗服务项目成本核算方法

1.获取科室全成本数据

医疗服务项目成本基础数据来自科室成本，因我院科室成本与项目成本均使用医院综合运营管理系统OES，只要保证科室成本数据的准确性，项目成本基础数据提取就比较容易。医疗服务项目成本获取的是二级分摊后临床服务类科室及医疗技术类科室的成本总和减去药品费、单收费材料后的成本。公式如下：

∑医疗服务项目成本=∑临床服务类科室成本、医疗技术类科室成本（二级分摊后成本）-∑药品成本-∑单独收费材料成本。

2.项目成本作业数据填报

項目成本填报工作属于核算工作中的调研环节，为保证填报数据的准确性，我们统一时间、统一地点，采取“医护协同、一对一辅导、共同填报”的方式展开。首先分别从外科、内科、医技科室中分别挑选具有代表的两个科室进行试填，主要是为了及时发现问题、解决问题，并且听取试填科室的意见，对一些材料的用量单位做了统一规定，保证了后续其他科室填报工作的顺利开展。

3.项目成本计算与调整

填报完毕后，进行项目成本计算，所有计算过程全部由系统自动完成，但是因为需要根据计算结果进行多次调整，所以即使是系统自动计算，但也应该掌握计算原理。调整时的基本思路是：查看CV值大于100%的医疗服务项目，对同一医疗服务项目单位成本偏差比较大的，进行分析并调整。

三、医疗服务项目成本核算存在的问题

1.人员配备核算方面

医疗服务项目的人员配备，以每个作业消耗的人工工时为核算对象，其中作业参与者是以职称划分，大部分医疗服务项目的每个作业都会涉及多个职称，每个职称对同一项目下同一作业的参与比重是以工作量系数进行分配。对某一个医疗服务项目进行参与职称选取时，会遇到各种问题，比如：A科室在填报过程中，有B项目在实际操作中需要主任医师及护师的参与，但在人员设置中却找不到该职称。一方面原因是该科室的主任医师于本期刚被聘为主任医师，人力资源系统职称维护比较滞后，所以项目成本系统提取的A科室人员职称信息中就没有该职称，那么填报数据与真实情况出现偏差，最终核算的人力成本准确性较差。另一方面，特别是门诊科室，若护理人员由门诊部统一管理，其人员关系在门诊部，所以在该科室的人员配置中找不到该职称，那么这部分护师的人力成本就以间接成本的形式分摊到该医疗服务项目中，而在分摊间接成本时的成本动因是人员或者工时，最终分摊到该项目上的成本与直接选取该职称相比，准确性相对稍差。

2.材料配备核算方面

医疗服务项目成本中材料配备，全部为不收费耗材，包括卫生材料、办公用品、低值易耗品等。由于大部分科室领用的办公用品几乎全部用于收费项目，所以填报时均未选取，最终以项目的间接成本分摊到每个收费项目中。

目前，能作为直接成本的均为卫生材料，山东省大部分医院都还未实现卫生材料消耗后结算，如果为出库结算，科室领用但未必会消耗，但无论是否消耗，在系统中都会计入科室成本，从而也会分摊到各相关医疗服务项目中，计算出的项目单位成本就会有偏高的情况;即使是消耗后结算，也不能完全保证项目成本的准确性，比如卫生材料中低值易耗品的消耗有时对项目成本产生影响，因为某些低值易耗品一旦被使用，就会全额计入某一期的科室成本，产生的成本就会在该科室的相关医疗服务项目中进行分摊，但该低值易耗品在下一期继续被使用，由于不再产生科室成本，使用到它的医疗服务项目计算出的最终单位成本就会较上一期偏低。

3.设备配备核算方面

设备配备情况主要考虑的是医疗设备，特别是科室新开设的医疗服务项目，群众知晓度不高，导致工作量小，但一般新项目会采购新设备作为支撑，新设备的折旧成本会分摊到该医疗服务项目中，因工作量小、工时少，导致医疗服务项目单位成本偏高。如果与其他医院的同类医疗服务项目相比，差距可能会比较大。

有些医疗设备在每个科室里有配置，比如用于抢救的除颤仪，除颤仪一般用于抢救项目。以我院“大抢救”项目为例，在重症医学科与急诊科，该项目成本与收费标准价格基本一致，但是其他科室的“大抢救”项目成本与收费标准价格偏离较大，原因是普通科室的抢救工作量少，但除颤仪的折旧成本每天都会产生，分摊到该项目的单位成本就会比重症及急诊科高，但医院根据物价政策规定统一定价，所以该项目在不同科室的营利情况差距较大。类似项目是否有科学性的解决措施，能将项目成本亏损额降到最低，应该是医院后续需要重点考虑的问题。

四、提高医疗服务项目成本核算结果准确性的措施

1.加强人力资源管理

医院应加强人力资源信息化建设，人员变动、转移及职称的改变能在系统内及时维护，保证成本核算系统提取人力成本数据的准确性。轮岗频次比较大的岗位需由同一职称担任。建立科室人员直管制度，服务于本科室，受本科室管理，人员也归属于该科室。一个医疗科室配备一个护理单元，尽量避免不同医疗科室共用同一护理单元。

2.完善耗材结算方式

从成本角度分析，耗材最有效的管理方式是消耗后结算，无论科室从仓库领用多少，只要不消耗，就不计入科室成本。所以应实现所有科室卫生材料消耗后结算模式，一方面可以保证成本数据的准确性，另一方面减少了耗材挤压的风险。对于价值较高、使用时间较长的低值易耗品，其成本可以分期摊销，系统获取某科室领用的低值易耗品明细时，也可自动识别，然后分期导入，按医疗项目的工作量分摊到各项目中，提高项目单位成本的准确性。

3.加强科室成本核算能力

项目成本核算的前提是科室成本，科室成本數据决定项目成本数据，一旦在项目成本核算过程中发现科室成本问题，就要返回到科室成本，重新调整后，再做项目成本核算工作。分摊设置中选择不同的参数，就会产生不同的核算结果，所以科室成本核算中的每一步都需要反复思考。特别是参数设置中人员、面积、实际开放床日数、收支配比、开单收入等，需要成本核算人员反复斟酌，甚至是反复测验，最终才能确定。反而到项目成本阶段，只需要系统自动计算，成本核算员只需作异常数据调整即可。所以加强科室成本核算能力是做好项目成本核算工作的基础。

五、结语

现阶段，药品及医院耗材全都实现“零加成”，公立医院的运营已经转变为“以技养医”模式，医疗服务项目成本正体现了医务人员用“技”实施医疗服务所付出的成本高低。医疗服务项目的成本构成也可以指导医院在实施相同的医疗项目情况下，怎样用同样的“技”付出更少的成本，从而获得更多的结余支持医院发展事业，为广大患者提供更好的医疗服务。

参考文献

1.李瑛，陈晓丽.医院管理中的项目成本核算.现代医院，2012，12（3）.

2.马集云，郭瑛，方向明，等.全成本核算软件系统在医院运营管理中的应用.中国卫生信息管理杂志，2010，7（4）.

3.汤建凤，丁旭辉，刘文胜.医院全成本核算构架――以镇江市第一人民医院为例.卫生经济研究，2010（9）.

4.李璇.医改政策下医院成本管理的现状及对策.现代营销（下旬刊），2018（03）.

5.刘棋.基于医改政策下公立医院成本管理的思考.财会学习，2020（04）.

（责任编辑：刘海琳）