程科，蔡显义，巫敬文，麦明山

（广东省清远市中医院骨科，广东 清远 511500）

2018 年6 月应用支撑钢板治疗内踝垂直型骨折26

例，临床疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015 年6 月至2018 年6 月本院收治的需手术治疗的内踝垂直型骨折患者。纳入标准：（1）符合内踝骨折的诊断；（2）影像学检查（X 线片或CT 平扫）显示内踝骨折线垂直或近乎垂直踝关节面。排除标准：（1）开放性骨折；（2）年龄小于 16 岁。本研究共纳入 26 例患者，其中男 17 例，女 9 例；年龄 18 ～76 岁，平均年龄 52.33 岁；左侧 16 例，右侧 10 例；单纯内踝骨折2 例，合并外踝骨折14 例，合并外踝及后踝骨折8 例，合并外踝及前踝骨折2 例。受伤原因：扭伤或摔倒19 例，交通事故伤3 例，高处坠落4例。手术时间：伤后3～12 d，平均 5.6 d。术前均行X 线片及CT 平扫及三维重建检查，明确骨折类型，评估关节面情况，制定周密手术计划。

1.2 方法

1.2.1 术前处理 入院后先予手法复位，石膏托固定或跟骨牵引制动，予脱水消肿、冰敷、活血化瘀、止痛等对症治疗，待肿胀消退后出现皱纹征再行手术治疗。

1.2.2 手术 在腰硬联合麻醉下进行，仰卧位，大腿根部上气压止血带，术野碘酒、酒精消毒，铺无菌巾。如合并外踝、后踝骨折，先处理外踝、后踝骨折，合并外踝及前踝骨折时先处理外踝及前踝骨折。处理内踝骨折时，采用前内侧弧形切口长约5 cm 左右，注意保护大隐静脉及隐神经，显露骨折处，如果CT 平扫显示关节面存在塌陷，则切开前内侧关节囊，清理关节内碎骨，若无法固定复位，则取出；将内踝骨折块掀开，暴露塌陷关节面，直视下撬拨，必要时植骨支撑，关节面复位平整后克氏针临时固定，C 型臂机下透视确认骨折已解剖复位后行支撑钢板内固定。支撑钢板选择：1／3 管状钢板内固定2 例，胫骨远端内侧解剖型钢板内固定20 例，T 形钢板内固定3 例，重建钢板内固定1 例。

1.2.3 术后处理 预防性使用二代头孢3 d；抬高患肢，伤口换药 1 次／2 d，术后 14 d 拆线。术后第2 天疼痛减轻后即指导患者早期行踝关节功能锻炼，8～10 周后根据骨折愈合情况指导患者部分负重康复锻炼。

1.3 足踝功能评价 参照美国足踝外科协会（American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）评分标准进行评定。AOFAS 评分标准：从疼痛的程度（40 分）、踝关节的功能（50 分）和足部的对线（10 分）等三方面进行综合评定，分数 90 ～100 分为优，75～89 分为良，50 ～74 分为可，≤49分为差，优良率为优和良例数／总例数×100%。

2 结果

所有26 例患者均获得随访12 ～18 个月，平均15 个月。切口均一期愈合，未发生早期并发症。术后 AOFAS 评分优 15 例，良 9 例，可 2 例，差 0例，优良率为 92.31%（24／26），AOFAS 评分为（89.58±9.21）分。术后 8 ～ 12 周复查 X 线片或CT 显示骨折线均模糊或消失，随访中未发现钢板断裂、骨折再移位、踝关节明显疼痛、创伤性关节炎等术后并发症。1 例43 岁男性患者跌伤致左踝关节旋后-内收型Ⅱ度损伤，治疗前后踝关节CT 和X 线前后位及侧位图像见图1。

图1 左踝关节旋后-内收型Ⅱ度损伤患者治疗前后踝关节CT 和X 线前后位及侧位图像

3 讨论

3.1 内踝垂直型骨折的特点 内踝垂直型骨折临床上多见于Lauger-Hansen 分型旋后内收型Ⅱ度的内踝骨折。受伤机制为当足处于旋后位时遭受内收应力，首先外踝发生低位横形或短斜形骨折；随后距骨在踝穴内受到强力内收外力作用，以近似圆锥体运动轨迹在踝穴内滚动，进而内踝受到挤压，在内侧三角韧带张力下，踝关节垂直剪切应力及直接暴力，可发生骨折线垂直的劈裂骨折以及可能同时存在胫骨远端内侧关节面的压缩骨折［1］。其特点是内踝骨折线垂直或近乎垂直踝关节面，骨折线超过胫骨远端骨骺线，为垂直应力引起。黄俊伍等［2］关于内踝骨折新分型中的三型、四型均属于此类骨折。术前CT 检查有8 例发生内侧穹窿损伤，因此，我们术中切开前内侧关节囊，清理关节内骨碎片及嵌入的软组织，3 例予以复位后支撑植骨、小克氏针固定。

3.2 支撑钢板固定的必要性 内踝骨折的常见固定方式有单纯克氏针、张力带、空心螺钉、支撑钢板［3-4］，对于垂直型内踝骨折，我们提倡使用支撑钢板固定。目前文献报道较多的有1／3 管形钢板、外踝钩钢板、内踝解剖型钢板、T 形钢板、Meta 钢板等［5-8］，各有其优点，实际上，它们都有一个统一的名字：支撑钢板。在我们的临床病例中，并没有局限地使用某一种钢板，而是根椐术前辅助检查、术前具体情况选择最合适的钢板，其中胫骨远端内侧解剖型钢板应用最多，占比77%，是因为其与内踝骨面比较服贴，不需要再塑形，且足够坚强。内踝骨折的经典固定方式为空心螺钉固定，如应用空心钉固定垂直型内踝骨折，需平行踝关节置入（即垂直于骨折线），而非传统的经内踝尖置入［9］，否则易导致内固定失败，由于垂直型内踝骨折骨折线垂直或接近垂直踝关节面，单纯使用空心钉固定抗剪切力和维持骨折复位的持久性相对较差，空心螺钉的固定强度只有钢板的 1／4［10］。而支撑钢板利用钢板、螺钉双重固定的成角稳定，可以防止内踝骨块向上移位，并可对有塌陷的关节面起到支撑作用，稳定性好，抗剪切能力强，能有效避免术后功能锻炼或负重行走时骨折块再次移位，促进骨折早期愈合。其应用原理可等同于胫骨平台劈裂骨折。

3.3 经验 由于内踝处皮下组织少，血运差，因此选择钢板时术前做好计划，尽量让钢板与内踝骨面服贴，必要时予以塑形，减轻因内置物刺激而导致的内踝处疼痛不适感，减少皮肤坏死、钢板外露等并发症发生的机率。无需刻意追求内踝处的螺钉数目，起主要作用的为支撑钢板，内踝骨折块有1 枚螺钉固定即可，当然，能置入2 枚螺钉固定稳定性更好。重视早期功能锻炼，12 个月随访其中1 例患者AOFAS 评分仅61 分，经过分析，原因主要是缺少功能锻炼。因此，需指导、鼓励患者早期克服恐惧心理行踝关节功能锻炼。

综上所述，采用支撑钢板治疗内踝垂直型骨折，固定牢靠，疗效满意。