周 林，蒋荣宽，杨 果，张象霞△

(重庆市荣昌区人民医院：1.医院感染管理科；2.神经外科，重庆 402040)

颅内感染是由于病原菌穿过血脑屏障，侵犯颅内中枢神经系统而引起的一种疾病，是神经外科开颅手术较常见的并发症。颅内感染一旦发生会对治疗效果产生严重影响，不仅对患者造成高额的经济负担，甚至会引起患者的死亡。随着医疗水平的进步和对开颅手术后感染影响因素的不断认识，越来越多的颅内感染防控措施得以运用，但开颅手术后颅内感染率仍居高不下，为1.4%～24.0%[1-3]。术前皮肤准备(简称备皮)不充分是影响开颅手术后感染的重要因素。正常情况下，因为完整的头皮和血脑屏障的保护而使病原微生物不易入侵中枢神经系统[4]，但开颅手术后，皮肤损伤和血脑屏障的破坏使颅内感染发生风险增加[5]。术前备皮是开颅手术前常规的护理措施，然而有患者因病情危重、术前无法进行沐浴以减少皮肤上的细菌数量。采用刀片进行备皮，容易造成肉眼看不见的皮肤损伤，破坏了皮肤黏膜屏障，增加术后感染发生风险。美国疾病预防控制中心(CDC)于20世纪末推荐剪毛备皮法，而电动备皮器与传统的刀片相比，具有更加安全、高效的特点。为探讨术前电动剪毛联合2%葡萄糖酸氯己定局部擦浴预防术后颅内感染的作用，本研究对本院神经外科开颅手术患者进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1月至2018年12月于本院神经外科行开颅手术的患者。纳入标准：清洁切口的开颅手术患者。排除标准：(1)糖尿病患者；(2)1周内有两次手术史者或术后1周因病情危重或其他原因放弃治疗而出院者。将435例符合标准的患者随机分为A、B、C、D 4组。A组106例，其中男68例、女38例，平均年龄(58.4±16.8)岁；B组110例，其中男70例、女40例，平均年龄(56.7±14.7)岁；C组104例，其中男69例、女35例，平均年龄(61.3±18.2)岁；D组115例，其中男73例、女42例，平均年龄(59.2±16.1)岁。4组的性别、年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2方法 4组均在手术前1 h进行备皮。A组采用传统刀片进行刮毛备皮，然后使用清水浸湿纱布进行清洁；B组采用传统刀片进行刮毛备皮，备皮后使用2%葡萄糖酸氯己定对头皮进行局部擦浴；C组采用电动备皮器剪毛，留取毛发长度小于1 cm，剪毛后使用清水局部擦拭清洁；D组采用电动备皮器剪毛，留取毛发长度小于1 cm，剪毛后将2%葡萄糖酸氯己定倒在无菌纱布上对头皮进行局部擦浴。备皮完成后送患者入手术室，麻醉后摆好体位。在外科医生准备好后，戴无菌手套使用聚维酮碘以切口为中心消毒皮肤。

1.3颅内感染的诊断标准 参照《医院感染诊断标准(试行)》(2001年原卫生部颁发)，颅内感染诊断依据：(1)术后出现与病程不相符的发热、头痛、呕吐、意识障碍等症状和体征。(2)腰椎穿刺行脑脊液检查，白细胞计数>10×106/L，其中多核白细胞>50%，糖定量<2.25 mmol/L，蛋白定量>450 mg/L。(3)脑脊液细菌培养阳性，除外脑脊液标本污染。凡具备以上证据即可确诊，如果不完全符合，由神经外科医生共同讨论判定是否为颅内感染。

1.44组干扰因素的控制 刀片为一次性使用，电动剃刀的刀头在供应室进行低温等离子灭菌后备用，刀头一人一用一灭菌。刀片刮毛、电动备皮器剪毛、清水擦拭及2%葡萄糖酸氯己定局部擦浴均由经过统一培训的人员进行操作。

手术器械为同一方式灭菌。尽量避免人为因素造成误差，手术医生、器械护士、麻醉师相对固定，手术过程中严格遵循无菌操作原则，动作轻柔，术中采取保温措施避免低体温，外科手消毒、术野皮肤消毒、术后换药时严格落实手卫生及遵循无菌操作。病房空气每日使用空气消毒机消毒2 h。病房物体表面每日使用500 mg/L含氯消毒剂擦拭消毒1次。

1.5观察指标 (1)4组出血量、手术时间比较。(2)观察4组患者备皮后头部皮肤损伤的情况。备皮后研究者对皮肤损伤情况进行判定：无伤痕、出血及疼痛感判定为优；有1～2处皮肤发红，但无伤痕及出血判定为良；有1个出血点伴轻微疼痛感判定为中；明显感到疼痛或有2处及以上出血判定为差。(3)对4组患者术后颅内感染发生率进行比较。

2 结 果

2.14组出血量、手术时间比较 4组患者在出血量、手术时间方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 4组出血量、手术时间比较

2.24组皮肤损伤情况比较 C组和D组皮肤损伤程度明显轻于A组和B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 4组皮肤损伤情况比较(n)

2.34组患者颅内感染率的比较 A、B组颅内感染率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。C组颅内感染率为1.92%，与A组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。D组颅内感染率为0.87%，与C组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，与A、B组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 4组颅内感染发生情况比较

3 讨 论

开颅手术由于皮肤的完整性及血脑屏障遭到破坏，极易使外源性的病原菌迁移到颅内引起感染。颅内感染是开颅手术后较常发生的严重并发症。开颅手术前、术中、术后均有较多的因素(如血糖的控制、手术时间、手术技巧、疾病的种类、引流的时间等)可引起术后颅内感染。备皮是术前准备的重要内容之一，其目的是清洁皮肤、去除杂质和毛发，减少感染的概率，是术前准备的一项重要措施。在本研究中，笔者通过对比研究发现，电动剪毛具有对头皮的损伤较刀片刮毛更小的特点。周烨[6]分别对剪毛和刮毛后(术前30 min)手术部位细菌进行培养，结果也证实了剪毛备皮方法的优越性，与本研究结果一致，并且C组术后颅内感染率明显低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，可能原因为剪毛未损伤皮肤而维持了皮肤屏障功能，减少了头皮及毛囊中的定植菌和暂居菌入侵颅内而引发感染的风险。李子榕等[7]通过对80例开颅手术患者进行对比研究，显示剪毛可以有效降低开颅手术后的颅内感染率。头部丰富的毛发不仅影响手术操作，而且毛囊分泌的油脂为细菌提供了生存条件[8]。手术前传统刀片备皮容易损伤手术切口周围的皮肤，除了肉眼可见的细小划伤外，还可造成皮肤表皮细胞的颗粒细胞层及棘细胞层损伤，甚至引起真皮组织的损伤，而皮肤的损伤削弱了对细菌的防御屏障作用。故选择剪毛备皮方式为一个可行又有效的方法，可以减少皮肤损伤而带来的感染风险。

国外有资料表明，在备皮时使用氯已定可有效降低骨科手术的切口感染率[9]。郭素梅等[10]也采用聚维酮碘溶液与2%葡萄糖氯己定溶液对骨科手术患者进行术前备皮的对照试验，证实了2%葡萄糖酸氯己定具有持续抑菌作用。而这些皮肤清洁剂对手术部位感染的研究多用于骨科手术，较少应用于开颅手术。脑血管疾病起病后会发生频繁的呕吐，伴有意识障碍，胃内容物污染头面部后不易被清洗干净，并且患者因病情危重无法在术前进行沐浴，如何预防皮肤的细菌移行到颅内引发感染成为医院感染防控的重点，这也是笔者进行此项研究的目的。通过使用2%葡萄糖酸氯己定局部擦浴消毒和清水清洁进行对比，来观察2%葡萄糖酸氯己定是否能降低开颅手术后颅内感染率。A组和B组数据对比，可以看出后者术后颅内感染率明显低于前者，差异有统计学意义(P<0.05)。这说明在同样使用刀片进行备皮的情况下，使用2%葡萄糖酸氯己定进行局部擦浴能降低术后颅内感染发生的风险，本研究结果与凌玲等[11]的报道结果基本一致。在本研究中同样使用电动剪毛的情况下，用清水局部清洁与使用2%葡萄糖酸氯己定进行局部擦浴比较，D组颅内感染率低于C组，但两者差异无统计学意义(P>0.05)，分析可能存在两方面因素而造成误差：(1)与样本量小有关；(2)不排除D组发生颅内感染与脑脊液漏有关，因为术后脑脊液漏也是影响开颅手术患者颅内感染发生的独立危险因素[12]，脑脊液漏可造成病原菌逆行而继发颅内感染。

综上所述，在神经外科手术前进行备皮时，可选择电动剪毛器进行剪毛以减少皮肤的损伤，同时可使用2%葡萄糖酸氯己定进行局部擦浴，减少皮肤上的定植菌，有效降低开颅手术后颅内感染的风险。