冯钧帅,王贤东,傅彩虹,周慧茹,李德红,李可可,魏莲花△

(甘肃省人民医院：1.感染科；2.重症医学科；3.检验科，甘肃兰州 730000)

血流感染(BSI)是一种由病原体进入血液循环，引起全身炎性反应及脏器、组织的损伤，严重危及生命的感染性疾病。脓毒症多合并BSI，病死率逐年上升。细菌是引起BSI的主要病原体[1]。重症监护病房(ICU)患者病情危重、免疫功能低下，常因中心静脉导管置入及有创检查广泛运用而导致免疫屏障破坏，使细菌容易侵入血流。ICU的BSI发生率为11%～45%，是导致患者死亡的主要原因，给患者造成了严重经济负担[2]。对ICU优势细菌及BSI特征进行研究，有助于指导抗菌药物的合理使用。BSI诊断的金标准为血培养，但血培养耗时长，易错过最佳的抗感染治疗时机。BSI主要由革兰阴性菌和革兰阳性菌引起，二者引起的感染缺乏特异性，通常经验性使用广谱抗菌药物，使耐药菌日益增多，给临床治疗带来了极大的困难[3]。研究表明，BSI早期的诊断和抗菌药物合理使用可以降低患者病死率，而在早期脓毒症诊断及严重程度的判断方面，检测血清降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)及白细胞介素-6(IL-6)等具有重要的临床价值[4]。PCT、CRP等炎症因子与ICU患者BSI关系方面的研究较少，本研究通过分析ICU收治的BSI患者病原学特点及炎症因子[PCT、CRP、IL-6、白细胞计数(WBC)]检测结果，旨在为患者的治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2015年1月至2018年10月本院ICU收治的65例BSI患者，其中男39例，女26例；年龄18～78岁，平均(50±16)岁。根据BSI患者血培养结果，按病原菌种类将患者分为革兰阴性菌组和革兰阳性菌组；按病原菌耐药性分为敏感菌组和耐药菌组。本研究通过本院伦理委员会审核。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：符合BSI诊断标准[5]；临床资料齐全。排除标准：由各种传染病及化疗等原因导致严重免疫功能缺陷者；存在严重血液系统疾病者；疑似血培养标本污染者；近期行手术治疗及血栓性疾病者。

1.3方法 在患者不同部位各抽取静脉血20 mL，置于2套培养瓶中，PCT、IL-6、CRP及血常规检测各抽静脉血3 mL(与血培养采血时差小于10 min)。血培养采用美国BD公司FX200血培养仪及Phoenix100全自动细菌鉴定/药敏仪进行细菌的培养、菌种鉴定和药敏试验，同时对感染灶部位留取标本培养，以明确感染源。PCT及IL-6采用电化学发光法检测，仪器为美国罗氏Cobas e411全自动免疫分析仪，PCT参考值<0.046 ng/mL，IL-6参考值<7 pg/mL。CRP采用日本Olympus AU5400全自动生化分析仪检测，CRP参考值<5 mg/L。血常规采用日本Sysmex XN-10全自动血细胞分析仪检测，WBC参考值为(3.5～9.5)×109/L。

1.4观察指标 (1)血培养病原菌分布。(2)血培养病原菌耐药率及感染源分布。(3)革兰阴性菌组和革兰阳性菌组炎症因子水平比较。(4)敏感菌组和耐药菌组炎症因子水平比较。(5)对所有患者血培养阳性时与转阴后的炎症因子水平进行比较。

1.5统计学处理 采用SAS9.4统计软件进行数据处理和分析。非正态分布计量资料以M(P25，P75)表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以例数或率表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1血培养病原菌分布 ICU BSI患者革兰阴性菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及阴沟肠杆菌为主；革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌、屎肠球菌及表皮葡萄球菌为主。见表1。

2.2血培养病原菌耐药性及感染源分布 ICU BSI病原菌以耐药的革兰阴性菌为主，见表1。大部分分离的革兰阴性菌对青霉素类，喹诺酮类，第1、2代头孢菌素类抗菌药物耐药，部分对氨基糖苷类抗菌药物耐药，以产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)为主，但鲍曼不动杆菌几乎均产ESBLs，并对碳青霉烯类药物耐药。革兰阳性菌对青霉素类、克林霉素及头孢菌素类抗菌药物普遍耐药，对糖肽类抗菌药物仍然敏感，部分对利福平及喹诺酮类抗菌药物耐药。BSI的感染源主要为深静脉导管相关性感染，占36.92%，其次是肺部感染，占24.61%，第3位是腹腔感染，主要由重症胰腺炎、消化道穿孔及肠梗阻引起，占13.84%。皮肤软组织感染(包括坏死性筋膜炎、皮肤开放性损伤及肛周脓肿)占10.76%，导尿管所致泌尿系统感染占7.69%，纵隔感染、肝脓肿、产褥感染、中枢神经系统感染、脓胸占6.18%。

表1 血培养病原菌分布及耐药率

2.3革兰阴性菌组和革兰阳性菌组炎症因子水平比较 本研究中革兰阴性菌组43例，革兰阳性菌组22例。革兰阴性菌组血清PCT水平明显高于革兰阳性菌组(P<0.05)，两组血清CRP、IL-6及WBC水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 革兰阴性菌组和革兰阳性菌组炎症因子水平比较[M(P25，P75)]

2.4敏感菌组和耐药菌组炎症因子水平比较 本研究中敏感菌组21例，耐药菌组44例。敏感菌组血清PCT、CRP及IL-6水平明显高于耐药菌组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组WBC水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 敏感菌组和耐药菌组炎症因子水平比较[M(P25，P75)]

2.5血培养阳性时和转阴后炎症因子水平比较 所有患者血培养转阴后血清PCT、IL-6、CRP及WBC水平明显低于血培养阳性时的水平(P<0.05)。见表4。

表4 血培养阳性时和转阴后炎症因子水平比较[M(P25，P75)]

3 讨 论

BSI是一种病死率高、极具威胁性的感染性疾病，早期诊断及合理使用抗菌药物尤为关键。表1结果提示，ICU BSI细菌分布以耐药的革兰阴性菌为主，此结果与国内报道基本一致[6]。本研究发现，深静脉导管相关性感染、肺部感染及腹腔感染是引起BSI的主要原因，与郭皓[7]报道的结果基本一致。原发感染源干预是预防BSI发生的主要措施。

PCT作为细菌感染指标已被广泛认可，美国食品药品监督管理局已批准PCT作为ICU患者进展为严重脓毒症风险评估的一项可靠指标。CRP在感染和炎症急性期于肝脏合成，在炎症急性期CRP的血清水平能够升高1 000倍。POVOA等[8]的研究提示，CRP诊断感染的灵敏度和特异度分别是93.4%和86.1%。LOBO等[9]研究表明，303例ICU患者CRP水平与器官衰竭、住院时间及病死率呈明显正相关。IL-6是促炎性反应的起始因子，在有感染并发症患者中水平明显升高，其还与脓毒症患者病死率有关[10]。

PCT对鉴别革兰阴性菌和革兰阳性菌有重要的价值。革兰阴性菌产生的脂多糖黏附于其他细胞时，会释放出大量的内毒素，内毒素会促进机体产生和释放PCT。革兰阳性菌细胞壁的主要成分为磷壁酸，不能产生大量的内毒素使PCT水平升高。因此，革兰阴性菌和革兰阳性菌BSI患者的血清PCT水平有所不同[11]。本研究发现，革兰阴性菌组血清PCT水平明显高于革兰阳性菌组(P<0.05)，两组血清CRP、IL-6、WBC水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，这与刘阳桦等[12]报道结果一致。彭胡等[13]报道，PCT诊断BSI的受试者工作特征曲线下面积为0.88，与其他炎症因子比较，灵敏度和特异度更高，对早期诊断BSI有较大价值。以上结果表明，PCT水平升高对诊断BSI有一定价值，同时还可以鉴别革兰阴性菌和革兰阳性菌感染。

抗菌药物的不规范使用可导致耐药菌增多。细菌暴露于抗菌药物的生长环境时，因获得耐药性而继续生存及繁殖，研究者在对敏感与耐药的鲍曼不动杆菌毒力研究中发现，耐药鲍曼不动杆菌菌株毒力要低于敏感菌株[14]，可能是因为部分耐药菌导致的炎性反应相对较轻。本研究中敏感菌组血清PCT、CRP及IL-6水平明显高于耐药菌组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组WBC水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。目前较少有敏感菌和耐药菌炎症因子差异性方面的报道，敏感菌多为社区获得性，抗菌药物暴露少，其毒力较高。因此，PCT、CRP及IL-6处于低水平时，感染耐药菌的概率大，处于高水平时可能为敏感菌感染，这对指导临床合理使用抗菌药物有一定价值。本研究发现，炎症因子水平在血培养阳性时明显高于正常水平，经治疗血培养转阴后炎症因子水平明显降低。陈其琪等[15]也报道，BSI细菌清除后PCT、CRP等各项指标水平明显下降，预示着BSI得到有效控制，细菌逐渐被清除。这对评价抗菌药物使用合理性及疗效判断有重要的临床价值。

4 结 论

ICU的BSI以耐药的革兰阴性菌为主，血清PCT检测对鉴别革兰阴性菌和革兰阳性菌有一定作用。