巢文英 周华 高桂英

(江苏省常州市第一人民医院，江苏 常州 213003)

腹膜透析(Peritoneal dialysis,PD)和血液透析(Hemo dialysis,HD)是治疗终末期肾病的主要方法，腹膜透析具有操作相对简单，保护残余肾功能，患者可在家自行透析等优点，较血液透析更具优势，在我国腹膜透析患者的年增长率为20%，远远超过世界水平7%[1]。尽管随着腹膜透析技术的不断改进，患者生存期明显延长，但是如何提高腹膜透析患者的生存率仍然是临床面临的重要问题[2]。找出导致腹膜透析早期技术失败的危险因素，降低死亡率，延长腹膜透析患者生存期至关重要，腹膜透析患者的长期预后与全身营养状况和免疫炎症反应密切相关。据报道，有49.6%的腹膜透析患者存在营养不良[3]，直接影响到患者的生活质量和生存时间，使并发症和死亡率的增加，是导致腹膜透析早期技术失败的关键危险因素之一。营养不良在腹膜透析患者中是多因素的，可以用不同的工具来定义[4-5]。控制营养状况(CONUT)评分，一个基于血清白蛋白、总胆固醇和外周血淋巴细胞计数的变量，最初旨在评估患者的胃肠道手术患者围手术期营养和免疫状态[6]。有研究[7-8]认为，CONUT不仅能评估营养状况，还可用于预测术后预后情况。然而，很少有研究发现CONUT评分对腹膜透析患者预后的影响。本研究旨在了解在腹膜透析开始时CONUT评分对腹膜透析患者技术存活率的临床价值。技术存活率终点事件为PD治疗方式的保留和持续，与患者当时的存活与否无关[9]。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2010年8月～2018年8月在我院肾内科腹透中心植入腹透管首次接受腹膜透析治疗的患者317例，排除年龄<18岁5例，恶性肿瘤12例，数据缺失48例，最终录入252例患者的完整资料。其中男147例(58.3%)，女105例(41.7%)；平均年龄(48.3±14.9)岁。原发病肾小球肾炎135例、高血压28例、糖尿病24例、其他65例；有糖尿病史者33例、有CVD病史者34例、在吸烟者42例。所有患者平均随访时间1.9年，共35例(13.9%)死亡，38例(15.1%)发生心血管疾病，58例(23%)技术失败，26例(10.3%)肾移植，1例(0.4%)肾功能恢复，3例(1.2%)失访。其中，58例技术失败的原因为：透析不充分14例(24.1%)，超滤失败19例(32.8%)，难治性腹膜透析8例(13.8%)，真菌性腹膜炎6例(10.4%)，导管不全2例(3.5%)，机械问题6例(10.3%)，其他3例(5.2%)。

1.2数据收集 腹膜透析治疗的开始为第1次腹膜透析治疗的日期，根据患者登记信息，根据住院号到病案室查询患者信息，实验室数据，并采集患者转归情况。实验室数据包括血红蛋白、淋巴细胞计数、血肌酐、血尿素氮(BUN)、尿酸、全段甲状旁腺激素(iPTH)、钙、磷、白蛋白、总胆固醇，低密度脂蛋白(LDL)，高密度脂蛋白(HDL)，三酯甘油，C反应蛋白(CRP)和前白蛋白。

2 结果

2.1252例腹膜透析患者的临床基本特征 见表1。

表1 252例腹膜透析患者的临床基本特征

2.2252例腹膜透析患者技术存活率的单因素和多因素COX回归分析 见表2。

表2 252例腹膜透析患者技术存活率的单因素和多因素COX回归分析

2.3CONUT评分与基本特征、实验室变量的相关性分析 根据截点值3，将患者分为高CONUT组和低CONUT组，两组患者技术存活率Kaplan-Meier曲线分析 见图1。

图1 两组患者技术存活率Kaplan-Meier曲线分析

2.4CONUT联合BMI预测技术失败率的ROC曲线分析 见图2。

图2 CONUT联合BMI预测技术失败率的ROC曲线分析

3 讨论

技术失败率是以接受腹膜透析治疗开始计算，以转血液透析为终点事件，其他退出原因记为截尾数据[10]。在本研究中，以CONUT 3分为临界值，我们评估了CONUT评分的临床预测因素对技术存活率的影响，结果显示，高CONUT组(评分>3)的技术存活率显著低于低CONUT组(评分≤3)(P<0.05)。透析不足、超滤失败和腹膜炎是本中心技术失败的三大主要原因。技术失败缩短了腹膜透析的维持时间，导致转至血液透析或移植。在本研究中腹膜透析患者的2年技术存活率为90.5%。以前的研究[11]表明在透析开始时，近42%的腹膜透析患者存在营养不良，且营养不良患者的存活率显著降低。营养因素，如白蛋白、前白蛋白和BMI是腹膜透析患者生存的独立预测因子[12-15]。我们的研究结果显示腹膜透析开始时的CONUT评分是预测腹膜透析患者技术存活率的独立指标，与白蛋白、前白蛋白或BMI等营养指标相比，这似乎是一个更好的预测指标。在我们的研究中，CONUT评分似乎比传统的营养因素更能预测技术存活率。在以前的研究中，腹膜炎的风险随着营养不良而增加[16-17]。据报道[18]，初始血清白蛋白是技术存活的重要预测因素。我们的发现与研究一致，即较高的BMI与技术失败相关[19]。根据ROC曲线分析，CONUT评分结合BMI是预测技术存活的较好指标。CONUT评分是预测腹膜透析患者技术存活率的独立指标，联合BMI能更好的预测腹膜透析患者的技术存活率，透前对患者营养状况、免疫状态进行干预，可以提高技术存活率。加强慢性肾脏病(CKD)患者的管理可以提高患者进入腹膜透析后的技术存活率，准确及时的评估患者的营养状况和免疫状态，针对评估结果设计个性化的饮食方案，进行一对一饮食指导，并加强对出院患者生活方式的指导，定期随访评估，降低患者在进入腹膜透析治疗时的CONUT评分，从而提高腹膜透析的技术存活率，提高患者的远期生存率。