何志敏 舒 伟 胡永生 王惠娟 张文杰 史燕薇

（首都医科大学宣武医院北京功能神经外科研究所，北京100053）

带状疱疹 (herpes zoster, HZ) 是潜伏性的水痘带状疱疹病毒再激活的结果，其典型特征是沿感觉神经在相应节段引起疱疹，并伴有疼痛。带状疱疹最常见的并发症是带状疱疹后神经痛 (postherpetic neuralgia, PHN)[1]，PHN 是一种典型的慢性神经病理性疼痛，病程迁延难愈，常表现为痛觉过敏和痛觉超敏，伴有情感及睡眠障碍，极大地限制病人的日常活动，降低生活质量[1]。药物治疗是首选，但部分病人疼痛不能得到有效控制，目前没有一种治疗方式能够对所有PHN 病人完全有效，任何单一的干预措施都不能完全消除疼痛，并且在减少疼痛的同时也存在潜在的不良反应[2]，严重影响病人日常生活和睡眠。有研究表明PHN 病人的生活质量得分约为正常人群的1/2[3]，临床迫切需要新的治疗手段。脊髓电刺激 (spinal cord stimulation, SCS) 作为神经调控新技术，是将电极植入椎管内[4]，以脉冲电流干扰疼痛在脊髓的传导、加工，从而减轻疼痛。由于SCS 不需要破坏神经结构，安全微创，可根据病情变化调整治疗参数，SCS 治疗疼痛逐步得到推广[5,6]。因疼痛为主观感觉，尚无客观的监测手段，对疗效、不良反应无法进行初步判断，医务人员难以准确判断SCS 手术的疗效。为提高手术疗效和降低并发症的发生率，病人采用分期手术治疗，筛选试验期的测试时间为5～14 天。因刺激器置于体外，测试期间需要不断调节刺激参数，需细致全面评估病人疼痛变化，判断刺激疗效，警惕并发症的发生，增加了护理的难度。SCS 治疗筛选试验期护理至关重要，直接影响病人疗效的确认和后期治疗。我科自2017 年6 月至2018 年6 月收治5例胸神经受累带状疱疹后神经痛进行SCS 手术治疗的老年病人，现将SCS 筛选试验期护理经验报告如下。

方 法

1.一般资料

本研究经首都医科大学宣武医院伦理委员会批准，5 例病人均签署知情同意书。2017 年6 月至2018 年6 月我科收治5 例胸神经受累带状疱疹后神经痛并进行SCS 手术治疗的老年病人；其中女性2 例，男性3 例。年龄60～72 岁，平均 (66.8±5.1) 岁。病程1～5 年，平均 (3.2±1.4) 年，住院时间14～22 天，平均18.4 天。疼痛部位：左侧胸背部(T4-5)刀割样、烧灼样疼痛；右侧前胸肋部(T6-8)刀割样疼痛；右侧腰腹部(T9)刀割样疼痛；左侧季肋(T10)剧烈疼痛；右侧胸壁(T4-6)紧束、撕裂痛。5 例病人术前均经规律药物治疗，其中2 例病人不能耐受药物不良反应（眩晕、嗜睡）停药，3 例病人既往行微创介入治疗。

2.方法

（1）手术方法：SCS 手术分2 期进行，筛选试验期和脉冲发生器植入。筛选试验期的目的是在植入脉冲发生器之前，对疗效和不良反应进行初步的判断，以减少治疗失败和并发症的发生率。筛选试验期植入外科电极测试SCS 能否缓解疼痛，若电极刺激产生的麻木感能覆盖疼痛区域，则认为电极位置良好，固定电极，引出电极延长线连接体外刺激器，测试5～14 天，平均7 天，病人可自由活动，通过调节参数进行治疗，初始刺激参数为脉宽 200～220 μs、频率 40～60 Hz、刺激电压为感觉阈值的 110%～130%[7]。疼痛以一种可以忍受的麻木感替代，达到缓解疼痛的效果，通常情况下如果病人疼痛减轻不到50%，或不能耐受刺激的不良反应，则放弃SCS 手术治疗拔除电极；反之，则经病人同意后实施手术，全身麻醉侧卧位，经背部至左侧前腹部建立皮下隧道，连接刺激电极和植入脉冲发生器。

（2）疼痛评估方法：责任护士对疼痛评估采用视觉模拟评分法 (visual analogue scale, VAS)评分，VAS 分值为0～10 分：0 分表示无痛，10 分代表难以忍受的剧烈疼痛。疗效显著：VAS 评分下降 ＞ 75%；良好：VAS 评分下降＞ 50%～75%；中等：VAS 评分下降＞ 30%～50%；无效：VAS 评分下降＜ 30%。疼痛是病人的主观感受，病人的主诉是疼痛评估的核心标准，疼痛评估应以病人的主诉为依据，并如实记录[8]。

（3）疗效评定方法：责任护士采用VAS、疼痛伤残量表 (pain disability index, PDI)、匹兹堡睡眠质量指数(pittsburgh sleep quality index, PSQI)评估疗效。细致全面评估病人疼痛变化、判断刺激疗效、警惕并发症的发生等是护理的重点。PDI 从家务、休闲、社交、工作、性生活、自理能力、基础行为7 项评估疼痛对生活的影响，每一子项为10 分，共计70 分：0 分代表无影响，10分代表疼痛对日常生活造成毁灭性的影响。PSQI分值0～21，用来评估病人睡眠质量，分值越低表示睡眠质量越好。若病人 VAS 评分下降≥50%、疗效超过12 h、睡眠及日常活动随之改善，则认为筛选试验期测试有效，植入脉冲发生器；病人VAS 减轻不到50%，或者不能耐受刺激的不良反应，则放弃SCS 治疗。

结 果

1. VAS 评分比较

采用VAS 评分对5 例PHN 病人进行疼痛评估，包括术前、术后5～10 天、术后6 个月、术后12个月。本组5 例病人术前VAS 均为10 分，筛选试验期术后VAS 分别为：3 分、4 分、5 分、8 分、10 分（见表1）。其中3 例病人通过筛选试验期调试，VAS 3～5 分，疼痛较术前减轻≥50%，对测试效果满意。

2. 疗效评价

责任护士对病人进行细致全面的VAS、PDI 和PSQI 评估，并将评估结果反馈给主管医师，主管医师参考评估结果调节参数（评估-调试-评估），医护配合至病人感觉疼痛相对理想状态。同时对病人进行心理护理、术后并发症预防、仪器设备使用及注意事项宣教等，5 例病人术后均未出现感染、机械相关并发症。本组5 例病人中3 例病人通过筛选试验期测试，疼痛较术前减轻≥50%，并且可耐受刺激产生的麻木感。同时对病人术前、术后PSQI、PDI 进行详细评估并记录。筛选试验期术后评估病人睡眠时间较术前睡眠时间增加，疼痛对日常生活的影响降低（见表1），病人和家属满意筛选测试期疗效，接受II 期手术植入脉冲发生器。5 例病人中2 例测试效果不佳II 期手术拔除电极。对3 例SCS 脉冲发生器植入病人术后6 个月、12 个月随访，未发生感染、电极移位等并发症，疼痛较术前均不同程度减轻，病人睡眠质量均有不同程度提高，并且晨起精神状态较术前改善，同时疼痛对日常生活的影响进一步降低（见表2）。

讨 论

1. 疼痛评估及效果观察

疼痛评估是一个连续的过程，应遵循动态评估的原则，即评估、干预、再评估，疼痛干预包括刺激参数调节和药物治疗。首先手术切口疼痛与既往疼痛的鉴别观察，手术前的镇痛药物维持不变，避免病人出现撤药反应，影响SCS 疗效。病人入院后责任护士教其使用VAS 进行疼痛评分，正确评估术前病人疼痛性质、强度、范围并用黑色记号笔在皮肤上画出疼痛区域。如服用镇痛药物的病人每次服药后30～60 min 再次评估用蓝色记号笔在皮肤上画出疼痛区域。本组所有病人SCS 筛选测试期术后第2 天开始测试，医师设定电压0～5 V 范围，指导病人正确进行刺激器的调试，可由病人或家属用遥控器调节参数控制疼痛，同时教会病人及家属出现感觉异常或疼痛加剧等特殊情况应急处理措施，提高病人的依从性。建议病人参数调节在白班并要告知护士，每次调节后记录刺激器各项参数（1.2.3…），疼痛范围用红色记号笔在皮肤上画出疼痛区域（刺激参数相对应1.2.3…标记）。其次疼痛是主观感觉，除了VAS 评分，还需要评估PDI、观察病人表情、言语、休闲、社交、自理能力、基础行为、睡眠等，评估疼痛对日常生活的影响。医护人员全面掌握病人的病情变化，测试出以病人自觉疼痛缓解、感觉舒适为宜的治疗参数，并为镇痛药物调整提供依据。最后应鼓励病人书写疼痛日记，观察疼痛在SCS 参数改变时的动态变化。监督病人详细记录SCS 筛选试验期记录单。筛选试验期SCS手术5 例病人中，3 例经5 天测试VAS 分别为：2分、4 分、5 分，麻木、震动感覆盖原有疼痛范围，并且疗效超过12 h，VAS 评分较术前降低≥50%，II 期手术植入脉冲发生器；2 例病人经10 天反复调整刺激参数，观察疼痛较术前无明显变化（VAS 8分、10 分），其中1 例病人当电压刺激在5 V 时，出现疼痛较术前加重，按下刺激器上的红色按键停止当前刺激，2 例病人II 期手术拔除测试电极。

表1 5 例SCS 病人住院期间VAS、睡眠时间监测和PDI 评分

表2 3 例SCS 病人术后6 个月、12 个月随访VAS、PSQI 和PDI 评分

2.体外刺激器的维护和常见并发症预防

（1）筛选试验期体外刺激器避免遇水，以免引起刺激器损坏。导线部分需妥善固定，避免过度牵拉，嘱病人活动时，将体外刺激器放置于上衣口袋内并用胶布固定，避免体外刺激器掉落，防止牵拉导线导致导线滑脱、移位、折断，电极移位[9]。

（2）SCS 手术不破坏神经组织，常见的并发症是感染、电极移位和设备故障。感染是手术相关最常见的并发症。I 期筛选试验期，SCS 电极延长线引出体表，增加感染的风险，术后应保持病人切口敷料清洁干燥，渗血、渗液、出汗、潮湿等应及时换药，降低感染风险。换药时观察病人切口有无红肿，并倾听病人主诉有无热痛，同时每日定时体温监测，由于手术原因术后1～3 天会出现吸收热，体温不超过38.5℃给予病人温水擦浴、冰袋冷敷等物理降温，如果体温超过38.5℃，需要通知医师及时行实验室检查（血常规、血沉、C 反应蛋白等），同时给予病人退烧药物。若存在切口红肿热痛，还需要行超声检查观察有无皮下积液。术后常规使用二代头孢类抗生素，根据测试周期静脉输液抗生素。保持病房环境及病人床单的清洁干燥，按时开窗通风，向病人及家属宣教减少探视人员及时间，避免交叉感染。电极移位和设备故障是SCS 术后机械相关常见并发症。为减少电极移位的几率，限制病人脊柱活动度，避免进行弯腰、伸长身体或扭动身体的活动，并遵医嘱定期行X 线检查。筛选测试期1例病人因活动不慎出现体外刺激器和延长线转接盒之间脱落，给予更换后，正常应用；余4 例病人未出现体外刺激器异常情况。术后6 个月随访3 例脉冲发生器植入病人均未出现电极移位、设备故障等并发症发生。

3.心理护理

5 例病人均为老年病人，长期剧烈疼痛，不仅活动受限，食欲下降，影响睡眠，正常的生活严重受到了影响，发生抑郁和烦躁等不良的情绪减低了生活质量[10]。病人需要的不仅是药物、手术治疗，也需要精神、心理上的支持。其中4位病人医疗自费，昂贵的治疗费用给病人带来很大的压力。1 例病人因长期重度疼痛且治疗效果不佳产生厌世的想法。责任护士需评估病人的心理状况，倾听病人主诉，根据病人特点制定个性化护理方案。基于病人的具体问题和需求提供有针对性地教育和辅导，提高病人的治疗依从性[8]。病人对手术过程、方式、效果不了解，术前出现不同程度焦虑，责任护士应及时给予疏导，向病人介绍手术原理、安全性和术后相关注意事项，消除病人对手术的担心和顾虑，最终使病人认识疾病的治疗过程，引导病人保持良好乐观的心态面对手术，以达到治疗的最佳效果。同时争取病人家属的全面支持，鼓励其家属给予更多的关爱。

本研究收治5 例PHN 病人行SCS 治疗筛选试验期，护理过程中观察病人术前术后疼痛变化及效果、警惕并发症、积极的心理护理可以降低并发症发生，同时联合个性化的药物治疗，使脉冲发生器植入术后有效减轻病人疼痛，增加睡眠时间，改善睡眠质量，减少疼痛对生活质量的影响。随着收治PHN 行SCS 病人的增加，护理经验会更加丰富。术后程控是神经调控手术获得长期稳定疗效的重要条件。通过门诊复诊及电话随访，医护患密切配合显著提高病人满意度。神经刺激系统需要长期术后管理，以达到长期有效控制疼痛，提高治疗效果。