彭照雯 赵文文 杨 静 刘 蕾 李伦兰 宋 阳 王立奎

（安徽医科大学第一附属医院疼痛科，合肥230022）

三叉神经痛是一种因神经脱髓鞘病变引发的慢性疼痛综合征，首发症状为剧烈疼痛，对此临床上多采用射频消融手术加以治疗，术后病人疼痛可有效缓解，但部分病人围术期间仍会残留有焦虑、抑郁等心理问题[1,2]，且少数病人术后疼痛缓解不甚理想，这些是导致病人护理质量下降的重要原因，而临床医务工作者对此的关注度明显不够。近年来，正念疗法 (mindfulness based interberntions, MBIs) 作为一种新兴的心理治疗方法，通过改变病人对疼痛刺激的感知，提高药物治疗效果或减少药物干预量，进而减轻疼痛，同时可疏导心理压力、改善躯体功能、提高生活质量[3]。因此，在心理学领域的正念干预开始逐步应用于临床护理实践、护理教学、护理操作中，其旨在通过注意力的引导、理念的强化减轻病人的不良情绪，稳固护理的治疗效果，减轻病人焦虑，促进病人康复。近年来已有诸多正念护理应用于临床护理的研究报道，且结果表明正念护理可有效的减轻病人的不良情绪并缓解疼痛[4,5]，但其在外科围术期护理，特别是三叉神经痛围术期护理中的应用尚未见报道，因此本研究尝试研究三叉神经痛围术期中正念护理对疼痛与情绪的影响，以及分析时间与干预的交互效果，为临床护理提供参考。

方 法

1.一般资料

经安徽医科大学第一附属医院伦理委员会审核并通过后，选取2018 年10 月至2019 年9 月期间于我院疼痛科就诊，确诊为三叉神经痛需行射频消融术治疗的病人100 例，采用随机数字表法将病人分为观察组(n= 50)与对照组(n= 50)，每组病人均给予标准化治疗，对照组给予常规护理，观察组给予正念护理。观察组男28 例，女22 例，年龄45～86 (62.4±4.6)岁。对照组男24 例，女26 例，年龄43～85 (61.5±2.8)岁。病人及家属知晓本次研究并在知情文件书上签字确认。

纳入标准：①符合三叉神经痛诊断标准，均为首次发病，且经非手术治疗无效；②基础条件良好，无高血压、糖尿病、冠心病病史。

排除标准：①肝肾功能不全者；②存在意识障碍、语言表达障碍或肢体障碍者；③合并多系统严重器质性病变或恶性肿瘤者。

2.方法

（1）对照组（常规护理）：其内容主要包括基础护理和生活护理。基础护理方面需做好病人术前准备工作，协助帮助完成术前相关检查，标记手术部位，术前做好宣教工作，术中做好心理疏导工作并密切监测病人生命体征，术后则根据麻醉方式给予对症处理，若术后局部出现麻木可先观察6 h，暂不处理，若6 h 后仍麻木需再行对症处理。若术后穿刺区域疼痛较明显可给予甘露醇注射液125 ml静脉滴注，每日1 次，连用3 天。生活护理方面护理人员需定期更换床单被褥，定时开窗通风，为病人营造一个温馨、舒适、安静的环境。护理干预前对病人当前的疼痛、焦虑、抑郁情况进行评估，完善视觉模拟评分法 (visual analogue scale, VAS)、焦虑自评量表 (self-rating anxiety scale, SAS) 和抑郁自评量表 (self-rating depression scale, SDS) 评分。

（2）观察组（正念护理）：行护理干预前组建正念护理小组，由12 名护理人员组成，明确组员职则，集中查阅相关文献资料，学习正念护理的相关知识，培养对三叉神经痛围术期正念护理观念，培训1 周，经护理部统一考核通过后准予对观察组行正念护理，具体内容如下：

于前期主动与病人进行沟通与交流，把握整体病情及以往治疗情况，主动感知、评价病人的心理状态后依据病例信息为病人制订标准化的正念护理方案[5]。同时，护理人员需告知病人及家属正念护理的内容、注意事项、临床意义等。围术期护理干预时间为8 天（见表1）。

分别于术前、术后分组护理，干预前、护理4 天、8 天由病人独立完成VAS 评分，由护理正念小组护士根据病人心理状态完成SAS 量表和SDS 量表评分，病人出院1 个月后门诊复诊再次评估疼痛程度，评价焦虑、抑郁变化情况。

3. 观察指标

（1）疼痛程度：疼痛评估采用VAS 评分对病人的疼痛程度进行评价，0 分为无痛，10 分为剧烈疼痛，得分越高表明病人疼痛越严重。

（2）焦虑与抑郁情况：焦虑抑郁情况的评价主要选用焦虑自评量表 (SAS)和抑郁自评量表 (SDS)。

焦虑自评问卷 (SAS)：该量表主要用于分析病人的焦虑状态，共包含20 个条目，根据Likert 得分制分为1～4 分。1 分表示没有或很少时间；2 分表示有时；3 分表示大部分时间；4 分表示绝大部分时间。所有条目所得分数相加即为问卷总分。

抑郁自评问卷 (SDS)：该量表用于评估病人的抑郁状态和抑郁程度，共20 个题目，包含10 个正向得分题和10 个反向得分题，所有题目总分为1～4分，正向得分题目得分依次累加，反向得分题目依次递减，20 个题目得分相加即为总分。抑郁判定标准为50 分，＜ 50 分为无抑郁；50～59 分为轻度抑郁；60～69 分为中度抑郁；＞ 70 分为重度抑郁。

（3）护理满意度：随访1 个月时选用院内自制护理满意度调查问卷调查病人的护理满意度，问卷内容侧重于病人疼痛评价以及心理状态评价，调查问卷满分为100 分，满意度得分标准：①十分满意（80～100 分）：疼痛较轻微，已无焦虑、抑郁等负面情绪；②满意（60～79 分）：中度疼痛，仍存在轻度焦虑和抑郁；③不满意（60 分以下）：疼痛较严重，焦虑和抑郁情绪无缓解，甚至有所加重。总满意=（十分满意＋满意）/总例数×100%。

4.随访

两组病人经8 天干预治疗后均顺利出院，院外随访嘱病人出院1 个月时门诊复诊，重新评价VSA、SAS 和SDS 得分以了解病人病情变化情况。

5.统计学分析

采用SPSS 23.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料中以均数±标准差(±SD)表示。两组基线资料比较采用t检验；组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用重复测量设计方差分析，计数资料以百分率(%)表示，采用卡方检验，检验水准α = 0.05，P＜ 0.05 为差异有统计学意义，交互分析采用多元线性回归分析。

结 果

1.基线资料比较

两组病人的年龄、病程、性别比例、BMI、文化程度等基线比较无统计学差异（P＞ 0.05，见表2）。

2.两组病人VAS、SAS 和SDS 评分比较与交互分析

由表3 显示两组病人VAS、SAS 和SDS 评分术前及护理前比较均无统计学意义(P＞ 0.05)，两组病人护理4 天、8 天、出院1 个月，均优于术前及护理前，且具有统计学意义(P＜ 0.05)，观察组护理4 天、8 天、出院1 个月，均优于对照组，且具有统计学意义(P＜ 0.05)。

由表4 显示，干预主效应，在不考虑时间因素的条件下，观察组和对照组在VAS、SAS 和SDS 评分上具有显著差异(P＜ 0.05)； 时间主效应，在不考虑护理因素的条件下，VAS、SAS 和SDS评分在分组护理后的各个时间点上的差异显著(P＜ 0.05)；评分时间×干预交互效应差异有统计学意义(P＜ 0.05)，表明时间和干预有交互作用，时间因素的作用随分组的不同而不同（见图1A-C）。

表2 两组基线资料比较Table 2 Comparison of baseline data between two groups

表3 两组病人VAS、SAS 和SDS 评分比较Table 3 Comparison of VAS, SAS and SDS scores between two groups

表4 两组病人交互分析Table 4 Interactive analysis of two groups of patients

3. 两组病人护理满意度比较

随访1 个月后观察组有2 例脱落病例，对照组有5 例脱落病例，总体而言观察组病人的护理满意度明显优于对照组，差异具有统计学意义（P＜ 0.05，见表5）。

讨 论

三叉神经痛多以剧烈疼痛为主，病人多希望寻求治疗以缓解疼痛，但临床实际治疗效果并不十分理想。病人长期疼痛会引发焦虑、抑郁等心理问题，而这些问题会影响治疗效果，加重疼痛感，从而逐步形成恶性循环[6]。护理工作是临床诊疗不可或缺的重要部分，护理人员与病人的接触时间最长，故临床上所选用的护理策略会对病人恢复造成较大影响[7]。近些年来正念护理在护理管理、临床护理中发挥着重要作用[8,9]，且在许多疾病中取得了良好的效果，但关于三叉神经痛围术期的相关研究报道相对较少，故笔者进行了此次研究。

本研究中，观察组病人在护理8 天后、出院1个月时的VAS 评分明显低于对照组，正念护理的效果十分明显，这主要得益于正念护理对机体的良性调节。正念护理可通过心理状态调节和神经-内分泌调节促使病人对事物和相关体验的觉知力、注意力、记忆力发生积极改变[10]，对疼痛的关注度下降，这可能是观察组围术期VAS 评分低于对照组的重要原因，Shapiro 等[11]研究也得出了类似的结论。因本研究涉及了多个时间阶段的VAS 对比，故采用了方差重复性检验和交互分析，结果显示时间和干预有明显交互作用，即时间因素会影响VAS 评分，但阶段性的影响效果并不相同，两组病人护理4 天的VSA 得分即出现显著差异，这提示正念护理已经初步发挥作用，但时间累加效应尚不明显。两组病人护理8天的VAS评分差异应与机体内环境状态有关，有研究指出正念护理可通过影响交感、副交感神经功能保持躯体内环境稳定，提高机体的疼痛阈值。出院1 个月随访结果显示正念护理对病人的积极影响具有相对持久和稳固，这点与Good 等[12]报道一致。刘建利等[13]研究指出正念减压法与护理策略糅合后可有效中断病人的反刍思维以及回避应对行为，减轻病人的焦虑、抑郁水平，这与本文研究结果基本一致。Lindsay 等[14]研究指出，正念护理对病人情绪的调节主要通过降低去甲肾上腺素、提高多巴胺、褪黑素水平，影响交感肾上腺髓质系统加以实现。于淑婷等[15]研究亦证实正念训练具有提高病人主观情绪体验，消除负面情绪的作用，这较好解释了为何观察组病人护理干预后SAS 和SDS得分会出现显著下降，该组病人的护理满意度为何较高。出院1 个月后随访结果显示观察组病人已无明显疼痛，情绪相对稳定，焦虑、抑郁明显改善，这表明正念护理具有良好的持续性和稳定性。

图1 (A) VAS 评分、时间与干预图；(B) SAS 评分、时间与干预图；(C) SDS 评分、时间与干预图Fig. 1 (A) VAS score, time and intervention chart； (B) SAS score, time and intervention chart； (C) SDS score, time and intervention chart

表5 两组病人护理满意度比较(%)Table 5 Comparison of nursing satisfaction between the two groups (%)

本研究运用正念护理，观察组突出了正念护理的要点，具体包括建立信任关系、学习感知状态、自我信念处理等，相对于对照组传统的专科宣教、常规围术期护理而言，结果显示护理效果更佳，具体表现围术期疼痛控制良好，疼痛程度明显减轻，治疗过程较为平稳、顺利，且1 个月随访结果显示病人仍有较好的治疗依从性，未出现疼痛反跳，焦虑、抑郁等负面心理无加重，且病人在感知力觉察、自我心理处理和巩固过程中实现了性格的塑造。此外，通过正念护理的培训和学习，护理人员的临床思维得到了提升，发现问题、解决问题的能力得到了加强，正念护理最终应用于临床实践对病人和护理人员而言是双赢。

综上所述，正念护理有助于减轻病人的疼痛不良感受，缓解其焦虑、抑郁等负面情绪，提高病人对护理工作的满意度，值得临床推广和应用，但本研究仅为队列研究，测量指标VAS 的主观性较强，未能提供因果论断，且未对临床沟通能力进行深入探究，但这为今后正念护理的深入研究提供了更多的思路。