杨 勇 王雷生 周友龙

（1 河南中医药大学第三附属医院疼痛科，郑州450008； 2 河南省中医药研究院附属医院疼痛科，郑州450008；3 河南中医药大学，郑州 450008）

腰椎间盘突出症是临床常见病，其发病的主要原因是椎间盘的退行性改变，长期反复的腰部受伤既是诱因也是加速其发病的原因[1]。腰椎间盘突出症的主要临床症状是反复发作的腰背痛和（或）下肢放射性疼痛，严重影响病人的工作和生活质量。腰椎间盘突出症的诊断依靠病史、查体和影像学检查综合分析得出[2,3]。但腰椎间盘突出仅是引起腰腿痛的一个重要原因，其他如内科、外科、妇科、内分泌、血液甚至肿瘤，均可引起腰腿痛，这就给临床诊断带来了很大的困难，容易造成临床上的误诊[4]。腰椎间盘突出症的误诊由来已久，国内CNKI、万方和维普等科研论文数据库能检索到的最早的腰椎间盘突出症误诊病例报道见于 20 世纪 80 年代初。至今，国内文献资料尚未发现有大样本的腰椎间盘突出症误诊统计学分析，较多的是采用综述的形式进行阐述。本文用文献计量学方法，从定量的角度探讨近 30 多年来国内腰椎间盘突出症的误诊趋势，以及目前腰椎间盘突出症的误诊现状等问题。

方 法

1.检索策略

数据库：检索国内最常用的三个数据库，中国期刊全文数据库(CNKI)、维普中文期刊数据库、万方数据资源系统，从中获取相关资料。检索方法：CNKI 和万方采用“主题词（腰椎间盘突出症）、AND 主题词（误诊）”；维普采用“文摘（腰椎间盘突出症）、AND 文摘（误诊）”。检索导航范围：医药卫生全部期刊。原文获取途径：检索电子期刊全文数据库。

2.文献纳入标准

同时符合以下条件的文献被纳入：①文献发表年限：1983 年1 月1 日至2017 年12 月31 日；②有关腰椎间盘突出症误诊的临床病例报道文献；③汉语类临床病例报道文献。

3.文献排除标准

符合以下其中一个条件的文献被排除：①非腰椎间盘突出症误诊的临床报道文献；②翻译国外的或以摘要方式发表的文献；③无法获得全文的文献；④综述性文献；⑤检索中出现重复的文献只选其一。

4.主要分析指标

文献发表时间、不同时间腰椎间盘突出症误诊病例数、腰椎间盘突出症误诊的报道地区、腰椎间盘突出症误诊的杂志发表期刊、易与腰椎间盘突出症相混淆的疾病类型。

5.统计学分析

将纳入的文献按类型分类整理，设计资料提取表，采用双人录入数据一人校正的方法将相关资料录入Excel 电子表格并保存。使用 SPSS 17.0 统计分析软件，采用计数资料的统计描述进行统计分析。

结 果

1.腰椎间盘突出症误诊的病例增长趋势

1981 年至2017 年国内的腰椎间盘突出症误诊病例报道文献共439 篇，误诊病例数共3714 例。其中腰椎间盘突出症误诊为其他疾病的文献32 篇，病例数为133 例；其他疾病误诊为腰椎间盘突出症的文献407 篇，病例数为3581 例（见表1、图1）。

2. 易与腰椎间盘突出症相混淆的疾病统计

将腰椎间盘突出症的误诊分为“腰椎间盘突出症误诊为其他疾病”和“其他疾病误诊为腰椎间盘突出症”两种类型，分别统计此二者的疾病类型与例数，并进行分类、统计及排序（见表2、3）。根据各个疾病误诊病例数量、种类等的实际情况，本文未将腰椎间盘突出症的误诊按照常规的解剖学各个系统的方法进行分类，而是按照疾病专科的方法进行分类，旨在更加直观的供读者了解误诊状况，从一定程度上指导临床。因此本文将腰椎间盘突出症相混淆的疾病自拟大体可分为“肿瘤”、 “运动系统疾病”、“血管系统疾病”、“结核”、“风湿免疫系统”、“神经系统”、“皮肤”和“其他类型疾病”8 种类型。在“其他疾病误诊为腰椎间盘突出症”的病例中，排名前三的分别是“肿瘤”、“运动系统”和“风湿免疫系统”。而“腰椎间盘突出症误诊为其他疾病”的病例中，排名前三的分别是“运动系统疾病”、“其他类型疾病”和“肿瘤”（由于其他类型疾病具体分类后病例数均较少，因此全部并入“其他类型疾病”）；另外，对“其他疾病误诊为腰椎间盘突出症”中“其他疾病”误诊疾病前五者分别为神经鞘膜瘤(498)、椎体转移性肿瘤(352)、股骨头坏死(350)、强直性脊柱炎(236)、骶髂关节炎(176)；“腰椎间盘突出症误诊为其他疾病”中“其他疾病”最多的是椎管内占位(25)。

表1 1981 至2017 年腰椎间盘突出症误诊的病例情况（例）

图1 1981 至2017 年腰椎间盘突出症误诊的病例分布图 其他误诊：其他疾病误诊为腰椎间盘突出症的病例数；误诊其他：腰椎间盘突出症误诊为其他疾病的病例数；总数：腰椎间盘突出症的误诊病例总数

3.腰椎间盘突出症的误诊地区及收录文献情况

腰椎间盘突出症的报道病例数最多的地区是山东、江苏、浙江、河南和安徽。收录相关文章最多的杂志是《颈腰痛杂志》、《中国误诊学杂志》、《临床误诊误治》，由于腰椎间盘突出症误诊为其他疾病的文章报道相对较少，本结果仅汇报腰椎间盘突出症误诊的总量分布情况（即其他疾病误诊为腰椎间盘突出症和腰椎间盘突出症误诊为其他疾病的数量总和），不再逐一列表（见表4）。

讨 论

文献计量学分析是一种较为客观合理的科学研究成果评定方法[5]。本文从定量的角度对腰椎间盘突出症误诊的病例报道进行探索，对腰椎间盘突出症误诊病例进行分类和统计后发现，腰椎间盘突出症的误诊存在一定的规律。

腰椎间盘突出症误诊病例从 20 世纪 80 年代初开始有所报道，并呈逐年增多的趋势，依据腰椎间盘突出症误诊的病例报道分布规律，可以将腰椎间盘突出症的误诊大致分为4 个阶段：①起步阶段（1981～1990 年）：此阶段腰椎间盘突出症误诊的病例报道还较少，误诊病例数量呈缓慢增长的状态，有少许波动，但幅度不大。②稳定增长阶段（1991～1998 年）：此阶段的误诊病例数量较前一阶段有明显的增长，但趋势较为稳定。③快速增长阶段（1999～2011 年）：随着科技的进步和工作压力的增大，腰椎间盘突出症越来越受到人们的关注，然而伴随的也是腰椎间盘突出症误诊率的增加，2001 年和2006 年腰椎间盘突出症的误诊病例数均较多，误诊病例数在320 例以上。④减少阶段（2012～2017 年）：2012 年之后，腰椎间盘突出症误诊的总体病例数开始减少，这与医疗机构各种检查手段的多样化及精细化，加之腰椎间盘突出症的误诊开始受到医务工作者的普遍关注有很大关系。从总体的统计结果来看，各个阶段的误诊病例数均以“其他疾病误诊为腰椎间盘突出症”居多，均明显高于“腰椎间盘突出症误诊为其他疾病”，这说明医务工作者对腰椎间盘突出症自身的临床诊断已经达到较高的水平，但由于缺乏更精细化的诊断，因此导致对腰椎间盘突出症诊断的认识依然存在误区，甚至出现诊断扩大化的倾向，导致越来越多的其他疾病被误诊为腰椎间盘突出症。

表2 “其他疾病误诊为腰椎间盘突出症”中“其他疾病”的统计情况（例）

表3 “腰椎间盘突出症误诊为其他疾病”中“其他疾病”的统计情况（例）

表4 腰椎间盘突出误诊病例的地区分布和杂志收录情况

在腰椎间盘突出症的误诊病例中，不论腰椎间盘突出症误诊总数（肿瘤和运动系统疾病分别占42.4%和39.0%），还是在“其他疾病误诊为腰椎间盘突出症”（肿瘤和运动系统疾病分别占43.0%和38.7%）和“腰椎间盘突出症误诊为其他疾病” （肿瘤和运动系统疾病分别占23.6%和48.8%）的病例数中，误诊总数较多的均以“肿瘤”、“运动系统疾病”较多，说明临床医师对于腰椎间盘突出症的诊疗缺乏综合判断和分析，往往容易把出现腰部不适和（或）伴下肢放射痛的疾病诊断为腰椎间盘突出症。

与腰椎间盘突出症相混淆的疾病具有多系统性的特点，涉及8 个类别/系统的疾病。其中“腰椎间盘突出症误诊为其他疾病”中误诊病例最多的是“椎管内占位”，而“其他疾病误诊为腰椎间盘突出症”中误诊病例最多的是“神经鞘膜瘤”；这说明单纯的从影像学上判断椎管内的占位是突出物或肿瘤，缺乏精确性，更重要的要结合病人的临床病史来判断。

报道地区最多的为山东、江苏、浙江，这可能与山东较早的发展疼痛科有很大关系，使得病人量较大；而江浙地区一直以来是我国流动人口较大的省份，且工作方式多以坐位工作（如电子产品流水线作业）为主，因此可能是导致椎间盘突出症病人数量较多的原因。收录文章最多的为《颈腰痛杂志》、《中国误诊学杂志》、《临床误诊误治》，体现了杂志内容收录的专业性。

本研究认为，腰椎间盘突出症的误诊原因可总结为以下几点：①仅依靠临床症状，缺乏细致的查体；②对腰椎间盘突出症及“其他疾病”的特异性临床表现缺乏足够的认识；③受专业局限，诊断思路狭窄，凭经验先入为主，诊查片面；④过分依赖CT、MRI 检查结果，未经认真读片；⑤受病人并发症的误导；⑥有的疾病的确罕见，临床表现特别相似；⑦忽略特殊病人的生理病理特点；⑧影像科扫描的设置参数或扫描的靶位置与临床医师相左；⑨缺少必要的特殊检查。另外，由于CT、MRI 等检查手段的介入，的确扩大了临床医师的诊断视野，可以更加清晰地了解到椎管内的组织结构改变，但是要了解“腰椎间盘突出”和“腰椎间盘突出症”之间的联系和区别，腰椎间盘突出是影像学上对病理性解剖的描述，但不一定都会引起腰椎间盘突出症即腰椎间盘突出的临床症状，因此在临床中要认真分析突出物与神经根等周围组织的关系，找出疼痛的病因所在。有些病例，尤其是老年人，因为脊柱退变、骨质疏松等原因，均可导致腰背痛，在影像学上表现为椎管狭窄、骨质增生等[6]，如果没有找到发病的真正原因，临床中又出现“后纵韧带肥厚”、“黄韧带肥厚”、“椎骨后缘骨质增生”等诊断病名，出现诊断的扩大化现象，因此亟待将这些诊断的病名统一规范化，这样也能减少误诊的几率。

综上所述，在腰椎间盘突出症的诊断中，需要详细的收集病史、认真的查体、结合必要的影像学检查，才能够建立合理的诊断程序。合理的诊断程序应该在临床资料的基础上进行综合、归纳、鉴别诊断，得出结论，而不是在既定的诊断基础上去寻求症状和体征，甚至诱导病人，只有建立在符合逻辑基础上的诊断才是可靠的、合理的[7]。但是腰椎间突出症的误诊是多方面原因引起的，如所属专业、不同的医学教育（中医或西医等）、不同学术派别、诊断水平、诊断标准等，所以本文指出的只是其中的一部分内容，起到抛砖引玉的作用。