贺 彬 吴大胜

（1 长春中医药大学，长春130000；2 吉林省人民医院疼痛科，长春 130021）

臭氧医学发源于十九世纪末，最早由Wolff 报道臭氧应用于战斗创伤治疗，发挥抗炎杀菌作用[1]。之后Bocci[2]对臭氧进行了研究，发现医用臭氧具有抗炎、镇痛和促进局部组织再生等作用，如今在临床得到广泛应用，尤其是近年来经皮穿刺椎间盘臭氧髓核溶解术逐步得到临床医师和病人的认可。腰椎间盘突出症是最常见的腰椎退行性疾病，传统的手术治疗，风险性高、创伤多、操作复杂，而且部分病人对手术存有畏惧心理。臭氧髓核溶解术弥补了这些缺点，以最小的创伤解决问题。我科采用经皮穿刺椎间盘臭氧髓核溶解术治疗腰椎间盘突出症取得较好疗效，现分析报告如下。

方 法

1. 一般资料

经吉林省人民医院伦理委员会审核并通过，收集并分析2013 年9 月至2018 年9 月在我院疼痛科经CT 或MRI 检查确诊为腰椎间盘突出症病人335例，以腰背部疼痛及下肢麻痛为主要临床表现。

纳入标准[3]：①腰部疼痛伴一侧或双侧下肢疼痛；②存在神经根性症状（如感觉麻木、腱反射减退或消失、肌力下降）；③直腿抬高试验阳性；④影像学检查证实为腰椎间盘突出症。

排除标准：①年龄在20 岁以下或80 岁以上；②腰椎管狭窄症；③有感染性疾病；④伴有严重内科疾病。

根据治疗方法不同分为非手术治疗（A 组）、臭氧髓核溶解术（B 组）。其中非手术治疗组共计146 例，男89 例，女57 例；最大年龄81 岁，最小年龄25 岁；病程为1 个月至20 年不等；L3-4节段突出21 例，L4-5节段突出83 例，L5-S1节段突出42 例。臭氧髓核溶解术组共计189 例，男101 例，女88 例；最大年龄79 岁，最小年龄23 岁；病程为3 周至15年不等；L3-4节段突出37 例，L4-5节段突出113 例，L5-S1节段突出39 例。两组病人性别、年龄、病情等一般情况差异无统计学意义(P＞ 0.05)。全部病人均签署知情同意书。

2. 治疗方法

非手术治疗组（A 组）：病人需卧床休息，应用丹参川芎嗪每日15 ml，治疗14～21 天；硫酸锌每日0.6 g，治疗21～28 天；氟比洛芬酯每日50 mg，治疗14～21 天；直线点式偏振光照射疗法每日1次，治疗21～28 天；冲击波疗法7 日1 次，治疗21～28 天。

臭氧髓核溶解术组（B 组）：病人于DSA 手术室取俯卧位，下腹部垫气垫，开放静脉并接心电监护。在腰部拟手术部位放置与脊柱平行的组织剪，行西门子C 形臂X 光机扫描，设计穿刺路径，确定穿刺角度及深度，并标记穿刺点（见图1）。常规消毒、铺巾、局部麻醉后，取疼痛穿刺针根据术前设计穿刺路径缓慢进针达至预定位置（见图2）。此过程中，尽量与病人保持交流，以免损伤神经。用一次性无菌注射器抽取浓度为25 μg/ml 的臭氧20 ml（德国赫尔曼标准气压医用臭氧治疗仪），匀速注入病变椎间盘内。然后将穿刺针缓慢退至椎间盘外，回抽无液体再注入消炎镇痛液5 ml（2%利多卡因1 ml +复方倍他米松1 ml + 0.9%生理盐水3 ml），注射完毕，拔出穿刺针，贴无菌敷料。术后继续监测病人生命体征10 min，一切正常后将病人送返病房。

术后处理：术后绝对卧床24 h，24 h 后可佩戴腰围短时下床活动，应用甘露醇及营养神经药物治疗3～5 天后可出院，并叮嘱病人3 个月内避免弯腰负重，以卧床休息为主。

3.疗效评估

采用视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)评估病人的疼痛程度，0 表示无痛；1～3 表示轻度疼痛；4～6 表示中度疼痛；7～10 表示重度疼痛。分别于术前、治疗后1 天、3 天、7 天、1 个月、3个月及6 个月对病人的疼痛进行评估。

图1 标记穿刺点

图2 理想的穿刺位置

采用日本骨科协会腰痛评分量表 (Japanese orthopaedic association scores, JOA) 评估病人的治疗效果，满分29 分，差：＜ 10 分；中度：10～15 分；良好：16～24 分；优25～29 分。治疗改善率 = [（治疗后评分-治疗前评分）÷（满分29-治疗前评分）] × 100%，通过治疗改善率可反映病人治疗前后腰椎功能的改善情况，了解临床治疗效果。改善率为100%时为治愈；改善率＞ 60%时为显效；改善率25%～60%时为有效；改善率＜ 25%时为无效。

4. 统计学分析

采用SPSS 18.0 软件对数据进行统计分析。计量资料均以均数±标准差(±SD)表示，对于VAS 评分数据，组内不同时间的VAS 评分比较，采用重复测量方差分析；组间比较采用两独立样本均数比较的t检验；计数资料采用X2检验，P＜ 0.05表示差异有统计学意义。

结 果

335 例病人均完成了相应的治疗，并且均完成了6 个月的随访。与治疗前比较，除了A 组病人治疗后1 天VAS 评分无显著变化(P＞ 0.05)，两组病人治疗后1 天、3 天、7 天、1 个月、3 个月及6 个月VAS 评分均明显降低(P＜ 0.05)；B 组治疗后1 天、3 天、7 天、1 个月、3 个月及6 个月VAS 评分明显低于A 组病人（P＜ 0.05，见表1）。治疗后6 个月时根据腰椎JOA 评分B 组明显高于A 组(P＜ 0.05)，其改善率也明显优于A 组病人（P＜ 0.05，见表2、3）。两组病人治疗后均无相关并发症发生。

讨 论

腰椎间盘突出症是临床常见疾病，目前认为，突出的椎间盘组织对神经根机械、化学及自身免疫刺激是腰椎间盘突出症的主要发病机制。因此腰椎间盘突出症的治疗不仅要解除神经根的机械压迫，消除无菌性炎症反应同样重要[3]。

臭氧一种强效氧化剂，能氧化髓核内蛋白多糖使其结构发生改变，进而致使髓核组织变性、脱水、固缩，降低椎间盘内的压力，使突出的髓核回缩，减轻或消除神经根的压迫；同时臭氧可有效抑制病变部位炎症因子的释放、扩张血管、改善病变部位局部微循环、减轻神经根的水肿和粘连[4]。此作用也可能是导致B 组病人术后VAS 变化比A 组明显的原因。另外臭氧也可在突出物内弥散或通过破损的纤维环弥散和扩散到椎管内、椎间孔或椎旁，可起到气体造影的作用。值得注意的是，医用臭氧椎旁间隙内注射对于腰椎间盘突出症外科治疗后多发生的手术失败综合征有一定的疗效，其有效率可达44%～60%[5]。同时在安全性方面，德国医学界曾组织了600 余位专家对5 579 238 例病人应用医用臭氧治疗进行了回顾性分析，不良反应率只有十万分之七，未有伤残及死亡报道[6]。

表1 两组病人治疗前后VAS 评分比较(±SD)

表1 两组病人治疗前后VAS 评分比较(±SD)

*P ＜ 0.05，与治疗前相比；#P ＜ 0.05，与A 组相比

组别 治疗前 治疗后1 天 3 天 7 天 1 月 3 月 6 月A 8.3±1.0 7.9±1.2 6.9±0.8* 5.0±1.1* 3.1±1.0* 3.1±0.7* 4.0±1.2*B 8.5±0.9 1.6±1.1*# 1.7±0.9*# 1.5±0.9*# 1.5±1.2*# 1.5±1.2*# 2.0±0.8*#

表2 两组病人治疗前与治疗后6 个月腰椎JOA 评分比较(±SD)

表2 两组病人治疗前与治疗后6 个月腰椎JOA 评分比较(±SD)

*P ＜ 0.05,与治疗前比较；#P ＜ 0.05，与A 组相比

分项 A 组治疗前 A 组治疗后 B 组治疗前 B 组治疗后下腰背痛腿疼或麻步态直腿抬高感觉障碍运动障碍平卧翻身站立1 h洗漱前屈坐立举重物行走无（3 分）偶尔轻微（2 分）频轻偶重（1 分）频发严重（0 分）无（3 分）偶尔轻微（2 分）频轻偶重（1 分）频发严重（0 分）正常（3 分）＞ 500 米（2 分）＜ 500 米（1 分）＜ 100 米（0 分）正常（2 分）30～70°（1 分）＜ 30°（0 分）无（2 分）轻度障碍（1 分）明显障碍（0 分）正常（2 分）轻度无力（1 分）明显无力（0 分）正常（2 分）轻度受限（1 分）明显受限（0 分）正常（2 分）轻度受限（1 分）明显受限（0 分）正常（2 分）轻度受限（1 分）明显受限（0 分）正常（2 分）轻度受限（1 分）明显受限（0 分）正常（2 分）轻度受限（1 分）明显受限（0 分）正常（2 分）轻度受限（1 分）明显受限（0 分）正常（2 分）轻度受限（1 分）明显受限（0 分）1.0±0.4 2.0±0.2* 1.1±0.3 2.6±0.4*#0.9±0.3 1.9±0.4* 1.0±0.2 2.4±0.6*#1.8±0.7 2.1±0.3* 1.9±0.6 2.8±0.2*#0.4±0.1 1.0±0.1* 0.4±0.2 1.3±0.7*#1.3±0.4 1.4±0.1 1.1±0.5 1.6±0.4*1.0±0.2 1.2±0.2 1.2±0.1 1.7±0.3*#1.1±0.1 1.4±0.1* 0.9±0.2 1.8±0.2*#0.9±0.3 1.1±0.2 1.1±0.3 1.6±0.4*#1.4±0.2 1.6±0.1 1.5±0.2 1.8±0.2*0.9±0.3 1.2±0.1* 0.8±0.3 1.5±0.5*#0.9±0.2 1.3±0.3* 0.7±0.3 1.7±0.3*#0.7±0.2 1.2±0.1* 0.9±0.2 1.5±0.5*#0.8±0.3 1.2±0.2* 0.7±0.1 1.6±0.4*#0 0 0 0膀胱功能正常（0 分）轻度受限（-3 分）明显受限（-6 分）

表3 两组病人治疗后6 个月腰椎JOA 评分改善率相比

术后短期内病人疼痛明显改善VAS 评分显著下降，考虑其原因在于椎间盘外的消炎镇痛液注射。其中复方倍他米松注射液是一种速效、长效、强效的糖皮质激素，具有强力的抗炎、抗风湿和免疫抑制作用。因此将复方倍他米松作为消炎镇痛液的主要成分注入硬膜外腔可直接作用于突出的椎间盘处，消除神经根及周围软组织的炎症反应，减少炎性渗出，消除细胞间质水肿，使神经根的粘连得以松解，减轻或解除神经根的压迫，有效地缓解疼痛症状[7]。

本研究分析335 例病人分别接受非手术治疗（A组）和臭氧髓核溶解术（B 组），均未发生任何与治疗或手术有关的并发症。A 组病人治疗后随访VAS 评分短期未发生明显下降，但随着治疗时间的延长VAS评分逐渐下降到一个病人可接受值；B 组病人臭氧髓核溶解术后VAS 明显下降。两组病人6 个月后的评分均有上升趋势，考虑的原因可能是：治疗后病人疼痛缓解，随着时间推移警惕心变淡，开始进行一些负重动作，使病变椎间盘的压力再次增加，继而压迫神经根引发疼痛。再加上A 组病人的逐渐停药及B 组病人的臭氧和消炎镇痛液作用逐渐失效，也是引发疼痛的重要原因。B 组病人的腰椎JOA 评分改善率明显优于A 组病人，考虑的原因可能是：首先是臭氧氧化、降解髓核蛋白多糖从而解除机械压迫，清除炎性因子，臭氧本身亦有镇痛作用，且臭氧对神经根及周围组织均无损伤；其次是消炎镇痛液的进一步作用。

臭氧髓核溶解术治疗腰椎间盘突出症的适应证为：①伴有持续性腰腿痛、跛行等临床症状明显；②伴有脊神经受压体征（如直腿抬高试验阳性）；③膨出及轻中度突出合并根性压迫症状；④经CT 或MRI检查确诊为腰椎间盘突出症并且影像学表现与临床症状一致；⑤经保守治疗4 周以上效果不佳，经外科手术治疗或其他椎间盘微创治疗效果不佳；⑥经保守治疗症状有所缓解但病情反复。禁忌证为：①腰椎间盘明显狭窄；②关节突关节肥大合并侧突狭窄，黄韧带肥厚，合并椎管狭窄；③腰椎间盘突出体钙化；④CT 或MRI 提示突出髓柱有明显粘连；⑤合并马尾神经压迫综合征（如大小便功能障碍）；⑥椎体重度滑脱；⑦有出血性疾病；⑧合并椎管内或脊椎其他疾病（如椎管内肿瘤、椎体转移瘤等）；⑨严重的肝、肾功能不全。

臭氧髓核溶解术治疗腰椎间盘突出症是一种新型微创治疗方法，与传统骨科手术治疗相比具有以下优点：①安全系数高：在C 形臂X 光机引导下穿刺，精准、安全，而且臭氧只消髓核，不损伤髓核周围组织及神经，多余臭氧逐渐变为氧气被身体吸收，无体内残留；②无痛苦，风险小：手术用直径约1 mm 细针穿刺，创伤极其微弱，几乎无风险和痛苦，年龄适应范围广；③见效迅速、疗效好：疼痛症状迅速缓解，一般只需一次即可治愈；④无过敏反应及其他明显并发症：臭氧的特殊结构对人体无过敏反应及体内残留，臭氧极强的氧化能力使体内感染率几乎为零[8～10]。

综上所述，臭氧髓核溶解术是一种安全、有效的微创治疗方法，短期内疗效确切，值得在临床推广应用。临床医师应严格按照操作规范，减少不良反应的发生，以到达最佳治疗效果。但本研究未对病人进行远期的跟踪随访，故不能确定其对病人的远期影响及疗效，需进一步研究。