吴征元 杜佳溪 孙 悦 季云晶 李胜男 王溢文 申 文

（1 江苏省徐州医科大学麻醉学重点实验室，徐州221004；徐州医科大学附属医院2 皮肤科；3 疼痛科，徐州221002）

带状疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia, PHN)定义为带状疱疹愈合后持续1 月及以上的疼痛[1]。一项大型流行病学资料显示，约有15.7%的带状疱疹(herpes zoster, HZ)病人可发展为PHN[2]。50 岁及以上的中老年人由于细胞免疫水平的降低，HZ和PHN 的患病率将大大增加，部分病人疼痛时间可持续数月至数年，持续的疼痛可影响病人的工作及生活，增加抑郁、焦虑等不良情绪的患病率，严重者可导致自杀[3]。PHN 作为一种慢性疼痛疾病，其疼痛改善程度是评价整个治疗过程是否成功的关键指标之一。因此如何准确客观的评估PHN 疼痛程度并对其进行积极干预具有重要的临床价值。

目前临床上常见的疼痛评估方法为视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)和数字评分法(numerical rating scale, NRS)评分。VAS 和NRS 的优点在于测量方便简单、具有较高的信度及效度，临床适用性较广泛。既往研究表明VAS 可成为评估疼痛、抑郁以及焦虑的有效手段[4]。但VAS 和NRS 作为一维疼痛量表，往往关注疼痛强度，具有明显的主观性且易受到个人经历及认知能力的影响。因此在判定PHN 疗效时还需要更客观的疼痛评估方法。知觉痛觉定量分析仪(PainVision)可通过电刺激测定现在的疼痛大小，客观地定量疼痛程度。本研究应用PainVision 对PHN 病人进行疼痛评估，证实了PainVision 疼痛评估的可靠性，并将其与睡眠、情绪等相关量表进行比较，得到了较强的相关关系，现分析报告如下。

方 法

1.一般资料

选取2018 年9 月至2019 年3 月在徐州医科大学附属医院疼痛科住院的40 例PHN 病人和同时期40 位性别、年龄相匹配的健康志愿者参与本研究。根据是否患PHN 分为健康对照组及PHN 组。两组受试者一般资料无统计学意义（见表1）。本研究已获得徐州医科大学附属医院伦理委员会批准，所有受试者均签署知情同意书（伦理号：XYFY2019-KL050）。

入选标准：符合PHN 诊断标准且病变累及单侧胸背部（T3-T12脊神经分布区）；年龄50～90 岁；NRS ≥4 分；未同时参与其他临床试验。

排除标准：住院前一周曾使用利多卡因及辣椒素等贴剂；穿刺部位存在感染；全身系统疾病（如严重心脑血管疾病及安装起搏器、恶性肿瘤、肝功能不全及凝血障碍等）；有阿片类药物过敏及滥用史；听力及语言理解能力障碍。

2. 仪器设备

X-PORTE 彩色多谱勒超声诊断仪（美国索诺声公司）；脉冲射频仪及射频穿刺针（北京北琪公司）；PainVision（PS-2100，日本尼普洛株式会社）。

3. 治疗方法

药物治疗：所有PHN 病人均口服盐酸曲马多缓释片、加巴喷丁胶囊及甲钴胺片，曲马多缓释片初始剂量每次50 mg，每日2次，根据疼痛程度调整剂量，每日不超过400 mg；加巴喷丁胶囊初始剂量每次300 mg，每日1次，逐渐增量至每次600 mg，每日3次，每日不超过1800 mg；甲钴胺片0.5 mg，每日3 次。若存在疼痛控制不佳病人（NRS ≥7 分），可给予盐酸羟考酮缓释片进行补救镇痛，每次10 mg。

脉冲射频治疗：所有PHN 病人均接受脉冲射频治疗，根据疱疹累及节段，确定阻滞范围。使用超声诊断仪的线阵探头进行探查，确认治疗神经后，射频套管针穿刺至相应节段椎间孔后，开启射频控温热凝仪，进行电极测试后（给予50 Hz、0.5 V 以下电刺激时出现相应脊神经分布区的皮肤麻木或疼痛，2 Hz、0.75 V 以上电刺激时无相应脊神经支配的肌肉收缩），开启脉冲射频模式（治疗参数：针尖温度42℃、频率2 Hz、电压45 V、连续进行2个周期8 min 治疗、周期间隔15 s），治疗结束后，监测生命体征至治疗后2 h。住院期间行2 次治疗，间隔1 周。

4. 结局指标评价

受试者在入院时及第2 次治疗后24 h 需完成PainVision、NRS、SRSS、HADS 和SF-MPQ 等相关量表的测定。

（1）NRS 评分：0 表示无痛；1～3 表示轻度疼痛；4～6 表示中度疼痛；7～9 表示重度疼痛；10 表示剧痛。要求病人从0～10 说出目前感受到的疼痛程度。

（2）简式的Mcgill 疼痛问卷表 (short form Mcgill pain questionnaire, SF-MPQ)：此量表分为三个项目，第I 项：疼痛分级指数评定(pain rating index, PRI)，逐项提问并做好记号；第II 项：VAS 评分，鉴于和NRS 评分相似，故不予评估；第III 项：现时疼痛强度评定(present pain intensity, PPI)，根据病人主观感受在相应分值作上记号，评估完成后进行汇总，总分越高表示疼痛程度越强[5]。

（3）医院焦虑抑郁量表(hospital anxiety and depression scale, HADS)：该量表有14 个题目，7 题针对焦虑情绪(A)，7 题针对抑郁情绪(D)，逐项提问，在相应选项作标记，统计总分，分数越高，越有可能存在焦虑抑郁情绪[6]。

（4）睡眠自评量表(self-rating scale of sleep, SRSS)：该量表有10 个题目，量表由评定对象自己填写，每个问题都分为5 级评分，分数愈高说明睡眠问题愈严重[7]。

（5） PainVision 测定：PHN 病人测定：用酒精棉球清洁相应测量皮肤，将一次性电极片先后贴在左前臂尺侧（L 侧）、疱疹分布最痛点（P 侧）及最痛点镜像侧（M 侧）等部位进行测量。正确连接仪器，将电流脉冲波（50 Hz、脉冲宽度0.3 ms）流过贴在相应部位的电极，当出现异样感觉时，按下手动开关，此时电流值作为最小感知电流值(current perception threshold, CPT)。然后，继续增大电流当感受到与现在疼痛程度相同的刺激时，按下手动开关，此时的电流值即作为疼痛等效电流值(pain equivalent current, PEC)。通过CPT 和PEC，用数字表示现在的疼痛大小，即疼痛程度(pain degree, PD)。PD 采用下述方式计算，PD = (PEC-CPT)/CPT×100。

健康受试者测定：步骤同上，鉴于健康对照组无疼痛感受，因此只需在L 侧、P 侧及M 侧等部位测得CPT 值即可。

5. 统计学分析

使用IBM SPSS 23.0 软件进行统计学处理。使用Shapiro-Wilk 检验判断连续型数据是否服从正态分布，服从正态分布的连续型数据用均数±标准差 (±SD)表示；非正态分布的连续型数据采用中位数(M)和四分位数间距 (IQR)表示。治疗前后PD 值与NRS、HADS、SF-MPQ 和SRSS 的相关关系采用SPearman 秩相关检验，PHN 病人与健康受试者之间的CPT 值采用独立样本的t检验；PHN 病人最痛点与镜像侧的CPT 值采用配对t检验，检验水准α = 0.05，P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1.受试者一般资料

健康受试者与PHN 病人的一般特征（如年龄、性别及BMI）比较无统计学差异（P＞ 0.05，见表1）。

2.不同测量部位的PD 值与NRS 的相关关系

对40 名PHN 病 人L 侧、M 侧 以 及P 侧 进行PD 值(L-PD、M-PD、P-PD) 测定并同时评估NRS。鉴于PD 值与NRS 经过Shapiro-Wilk 检验后不符合正态分布，故进行SPearman 秩相关检验，PD 值与NRS 在入院时(γ = 0.833,P＜ 0.0001)及第2 次治疗后24 h (γ = 0.844,P＜ 0.0001)存在正相关关系。与此相比，PD 值与NRS 在M 侧及P 侧不存在相关关系（见表2、3）。

3. PD 值与HADS、SF-MPQ、SRSS 的相关关系

比较PD 值与各量表的相关关系。PD 与SRSS及SF-MPQ 在入院及第2 次治疗24 h 后均存在较强的正相关关系(γ ＞ 0.5,P＜ 0.0001)；PD 与HADS 在入院时存在正相关关系，但相关关系并不密切(γ ＜ 0.5)，但第2 次治疗后PD 与HADS 及各焦虑(A)、抑郁(D)亚量表存在较强的相关关系(γ ＞ 0.5)，我们还发现了在不同时间点的比较中，PD 与抑郁亚量表相关关系均强于焦虑亚量表（见表4、5）。

表1 两组一般临床特征(n = 40, ±SD)

表1 两组一般临床特征(n = 40, ±SD)

组别 健康对照组 PHN 组 P 值年龄（岁） 70.8±8.7 68.2±8.7 0.183性别（男/女） 16/24 20/20 0.369体重(kg) 63.6±10.7 62.9±11.4 0.771身高(m) 1.6±0.8 1.6±0.7 0.077 BMI (kg/m2) 22.9±2.9 23.6±4.1 0.375

4.不同部位的CPT 值比较

分别对40 名健康受试者及PHN 病人进行三个不同部位的CPT 测定（见表6）。PHN 病人在治疗前后的L-CPT 值与健康对照组无统计学意义；PHN 病人在入院时的M-CPT、P-CPT 及第2 次治疗后P-CPT值均大于健康受试者(P＜ 0.0001)；与入院时相比，第2 次治疗后的PHN 病人M-CPT 和P-CPT 值均明显降低(P＜ 0.0001)；对PHN 病人治疗前后的M-CPT 和P-CPT 进行自身配对t检验，发现疱疹最痛点CPT 值远大于镜像侧，差异具有统计学意义(P＜ 0.0001)。

讨 论

PHN 作为临床上最为常见的神经病理性疼痛，其疼痛部位不定、性质多样、严重影响病人的生活质量。侯靳等[8]的研究分析显示，与对照组相比，脉冲射频治疗PHN 具有更好的治疗效果和更高的满意度。本研究对所有PHN病人予以脉冲射频治疗，旨在减轻病人疼痛，改善病人预后。

表2 不同测量部位在入院时的PD 值与NRS 的关系(n = 40)

表3 不同测量部位在第2 次治疗后24 h 的PD 值与NRS的关系(n = 40)

有研究显示，PainVision 所发出的脉冲电流频率为50 Hz，可以对感受范围在50～2000 Hz 神经纤维产生刺激。PainVision 主要刺激Aβ 及Aδ 神经纤维，不会通过刺激C 纤维而引发疼痛[9]。通过比较PHN 病人三个不同位置的PD 值与NRS 的相关性，得知前臂尺侧为测量PD 的标准位置。原则上电极可放置于皮肤的任何位置，但由于前臂尺侧汗毛及汗腺少、表面平整、刺激时不会引起肌肉收缩，因此测量PD 值最为准确。

本试验证实了PainVision 和NRS 在PHN 病人在入院时(γ = 0.833)及治疗后(γ = 0.844)存在正相关关系且相关关系较强。PHN 病人常伴随着严重的睡眠及情绪障碍，因此，通过评定SRSS 和HADS量表反映病人的睡眠质量及抑郁焦虑等情绪。SFMPQ 作为一种多维疼痛评分量表，不仅提供了评价疼痛程度的指标，还包含了关于疼痛的各种感觉及情感维度的项目。通过比较治疗前后PD 值与各量表之间关系发现，PainVision 与各量表之间均具有良好的相关关系。这些结果显示PainVision 在PHN 诊疗过程中具有良好的疼痛评估作用。

目前该设备已在疼痛及麻醉领域得到初步应用。癌痛作为癌症病人的常见症状，严重影响病人的身心健康。全面准确的癌痛评估是癌痛治疗的必要前提，但临床常见的疼痛评估量表(VAS 和NRS)具有明显的主观性，难以对疼痛程度进行定量评估。赵瑜等[10]同时对癌痛病人进行PainVision 和NRS评估时发现，两者存在线性关系，相关系数为0.849，认为PainVision 可定量评估癌痛程度。梅莉等[11]利用PainVision 和VAS 同步评价妇科腹腔镜手术术后急性疼痛，发现两者具有显著正相关关系。但同年常向阳等[12]研究发现，在分娩疼痛中PainVision 与VAS 无相关性。该研究主要考虑分娩痛为内脏痛，主要由C 神经纤维介导的慢痛，而PainVision 主要刺激Aβ 及Aδ 纤维，几乎不刺激C 纤维，因此不能客观评估分娩疼痛。目前关于PainVision 在急慢性疼痛中应用的可靠性，还需进一步研究。

表4 入院时测量的PD 值与SRSS、HADS 和SF-MPQ 等量表的关系(n = 40)

表5 第2 次治疗后24 h 测量的PD 值与SRSS、HADS 和SF-MPQ 等量表的关系(n = 40)

表6 不同部位的CPT 值比较

PainVision 不仅可以定量疼痛程度还可检测受试者感知功能，进而反映皮下神经纤维损伤程度。本研究发现PHN病人治疗后CPT值较入院时减少，差异具有统计学意义(P＜ 0.0001)，提示PHN 病人经过脉冲治疗后，皮下神经功能初步恢复。PHN 病人在治疗前后P-CPT 值均较M-CPT 明显增加，差异具有统计学意义(P＜ 0.0001)，提示PHN 病人疱疹受累阶段，神经纤维受损严重，CPT 值明显增加。但本研究发现一个有趣情况，一般带状疱疹不会累及对侧，但PHN 病人镜像侧CPT 值较健康受试者明显增加，差异具有统计学意义(P＜ 0.0001)。Oaklander 等[13]通过对PHN 病人疱疹受累侧及对侧活检后发现，尽管对侧无疼痛及皮疹，但仍存在神经突的损伤。该研究表明PHN 与伤害性感受末梢的密度减低有关，并且疱疹受累区域神经突损失约80%，而对侧区域约损失30%。Petersen 等[14]观察了HZ 皮肤神经支配的自然发展过程，研究发现PHN 病人疼痛的消退不需要皮肤神经的再支配，并在数年的随访中观察到严重PHN 病人在疱疹受累侧及镜像侧神经突要明显少于无痛的HZ 病人。本研究发现单侧疱疹受累后，出现双侧作用，这有可能由于带状疱疹病毒的重新激活或细胞间接的跨细胞效应[13]。目前关于疱疹双侧神经损伤的机制尚不明确，需待进一步的研究证实。

本研究为一项单中心的观察性研究，样本量较少，其临床结论需待大样本、多中心的试验去进一步证实；CPT 值受到多因素的影响，本研究未对病人文化程度、烟酒等不良嗜好以及镇痛药物进行统计分析，可能存在影响CPT 的混杂因素；病人多为中老年人，交流理解能力以及按下手柄开关的反应速度可能会对结果产生一定影响，但PainVision 检测可以通过详细解释说明，以及健患侧对比操作来克服这类影响。

PainVision 利用电刺激定量评估病人的感知功能及疼痛程度，操作方便、敏感性及特异性高，在临床上具有实用性及普适性。PainVision 虽不能完全取代临床上常用的VAS 和NRS 评分，但却弥补了主观疼痛评估的不足，可以准确掌握病人疼痛程度的变化，随时调整用药剂量及治疗措施。相信PainVision 可在疼痛、麻醉及内外科的急慢性疼痛中具有广泛的应用前景。