黎巧茹 赖文英 林春燕 李丽羽 朱蔼欣 陈琼 黄春辉

【摘要】 目的：探讨儿童急性淋巴细胞白血病并发感染治疗中静脉输注丙种球蛋白的效果及对小儿生活质量（quality of life，QOL）评分的影响。方法：选取2016年8月-2019年8月于本院住院治疗的急性淋巴细胞白血病并发感染的患儿68例，按治疗方式分为对照组与研究组，各34例。对照组予以抗生素治疗，研究组在对照组基础上予以静脉输注丙种球蛋白治疗。比较两组感染控制情况、治疗前后心理状态及QOL评分。结果：研究组感染控制情况优于对照组（P<0.05）。治疗后，研究组焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）与抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）评分均低于对照组（P<0.05）。治疗后，两组各项QOL评分均高于治疗前（P<0.05）;研究组各项QOL评分均高于对照组（P<0.05）。结论：静脉输注丙种球蛋白治疗急性淋巴细胞白血病并发感染患儿的效果较好，改善患儿心理状态，提升生活质量，值得临床推广应用。

【关键词】 急性淋巴细胞白血病并发感染 静脉输注丙种球蛋白

[Abstract] Objective： To investigate the effect of intravenous injection of Gamma Globulin in the treatment of acute lymphoblastic leukemia complicated with infection and its influence on the quality of life （QOL） score in children. Method： A total of 68 children with acute lymphoblastic leukemia complicated with infection hospitalized in our hospital from August 2016 to August 2019 were selected. They were divided into control group and study group according to treatment methods， 34 cases in each group. The control group was treated with antibiotics， and the study group was treated with intravenous injection of Gamma Globulin on the basis of the control group. Infection control， psychological status and QOL score before and after treatment were compared between the two groups. Result： The infection control of the study group was better than that of the control group （P<0.05）. After treatment， the scores of self-rating anxiety Scale （SAS） and self-rating Depression Scale （SDS） in the study group were lower than those in the control group （P<0.05）. After treatment， QOL scores of both groups were higher than those before treatment （P<0.05）. After treatment， all QOL scores in the study group were higher than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： The therapeutic effect of intravenous injection of Gamma Globulin in children with acute lymphoblastic leukemia complicated with infection is better. It can improve the psychological state and quality of life of the children， which is worthy of clinical application.

[Key words] Acute lymphoblastic leukemia complicated with infection Intravenous injection of Gamma Globulin

First-authors address： Zhongshan Peoples Hospital， Zhongshan 528400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.19.017

在儿童急性白血病中，急性淋巴细胞白血病约占70%，儿童急性淋巴细胞白血病病因较为复杂、病情严重，预后较差[1]。近几年，随医疗技术不断进步，临床诊断及其评价急性淋巴细胞白血病的能力明显升高，进行个性化评价、予以个性化治疗已成为可能[2]。儿童急性淋巴细胞白血病的五年生存率及缓解率均超过了85%，使患儿死亡的原因主要是化疗后发生的感染[3]。现如今，儿童白血病的化疗强度日益增大，患儿在化疗时出现的并发症的概率也随之上升，主要是粒缺期发热感染，这不仅给患儿的身心健康带来严重影響，给家庭带来经济负担，减少后期化疗剂量，降低了治疗效果，直接威胁其生命健康[4]。由此可见，对于急性淋巴细胞白血病患儿予以有效且正确的治疗措施对其身心发展具有重要意义[5]。本院在治疗急性淋巴细胞白血病并发感染患儿的过程中，予以静脉输注丙种球蛋白治疗，获得明显实效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年8月-2019年8月于本院住院治疗的急性淋巴细胞白血病并发感染的患儿68例。纳入标准：其他基本指标都处于正常范围之内;存在程度不一的多汗、发热、疲乏、贫血等表现;其他重要器官无严重疾患;无语言、认知障碍者。排除标准：合并其他恶性肿瘤;存在先天遗传病症或传染病症;非自愿参与此次研究者;无法随访的患儿。按治疗方式分为对照组与观察组，每组各34例。所有患儿家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 所有患儿都采取BFM2002方案进行化疗，主要包括诱导化疗（长春新碱、柔红霉素、地塞米松、培门冬酶），巩固化疗（6-巯基嘌呤、大剂量氨甲蝶呤）化疗，再诱导化疗（长春新碱、阿霉素、地塞米松），维持化疗（6-巯基嘌呤、氨甲蝶呤）。患儿化疗期间都需使用复方硼砂漱口液（生产厂家：上海运佳黄浦制药有限公司，批准文号：国药准字H31022772，规格：250 mL）进行漱口。对照组予以抗生素治疗。以药敏结果为准，选取三联抗生素，如头孢他啶（生产厂家：四川合信药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20057373，规格：1.5 g）0.3～1.0 g/（kg·d），分2～3次静脉滴注;丁胺卡那霉素（生产厂家：金陵药业股份有限公司福州梅峰制药厂，批准文号：国药准字H35020773，规格：2 mL︰0.2 g）肌内注射或静脉滴注，首剂按体重10 mg/kg，继以7.5（mg/kg·12 h），或15 mg/（kg·24 h）;万古霉素（生产厂家：浙江海正药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20084269，规格：1.0 g）16～24 mg/（kg·d），分2次静滴，持续治疗1周。研究组在对照组基础上予以静脉输注丙种球蛋白（生产厂家：山西康宝生物制品股份有限公司，批准文号：国药准字S19994004，规格：2.5 g）治疗。200 mL 5%葡萄糖溶液加丙种球蛋白100 mg/（kg·次），若患儿感染程度加重，需按原剂量应用一次或多次丙种球蛋白。

1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组感染控制情况。统计两组感染控制时间≤5 d、6～10 d、11～15 d、16～20 d的例数，控制时间越早说明治疗效果理想。（2）比较两组治疗前后心理状态。采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）与抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）评价两组治疗前后心理状态。SAS评分标准：<50分为无焦虑，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑。SDS评分标准：<53分为无抑郁，53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，≥73分为重度抑郁，分值越低心理状态越好[5]。（3）比较两组治疗前后生活质量（quality of life，QOL）评分。采用本院自制的QOL评分表进行评估，包括角色、认知、社会、躯体领域四方面，每方面满分为100分，分值越高生活质量越好。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男19例，女15例;年龄3～11岁，平均（6.9±1.6）岁;疾病类型：口角破溃化脓8例，肠道感染5例，口腔疱疹6例，感染性休克3例，肛周及肺部感染6例，肺部感染2例，败血症4例;致病菌：金黄色葡萄球菌9例，铜绿假单胞菌6例，大肠埃希氏菌4例，表皮葡萄球菌7例，臭氧克雷伯氏菌8例。研究组男20例，女14例;年龄3～12岁，平均（7.3±1.2）岁;疾病类型：口角破溃化脓7例，肠道感染6例，口腔疱疹5例，感染性休克4例，肛周及肺部感染4例，肺部感染3例，败血症5例;致病菌：金黄色葡萄球菌10例，铜绿假单胞菌5例，大肠埃希氏菌3例，表皮葡萄球菌9例，臭氧克雷伯氏菌7例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组感染控制情况比较 研究组感染控制情况优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组治疗前后SAS与SDS评分比较 治疗前，两组SAS与SDS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，研究组SAS与SDS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组治疗前后QOL评分比较 治疗前，两组各项QOL评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组各项QOL评分均高于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后，研究组各项QOL评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

现如今，急性淋巴细胞白血病的个性化治疗方式已逐步完善，但化疗所导致的并发症是引发感染的主要因素，同时也会对治疗效果产生直接影响[6]。其原因主要是患儿需接受长达数月的初始诱导化疗，每个星期都需接受化疗，延长缺少粒细胞的时间，骨髓抑制较为显著，加之患病初期的肿瘤负荷过重、长时间应用大量类固醇激素等降低了患儿自身的免疫力[7]。在化疗时，患儿的体液免疫和细胞免疫都受到不同程度的伤害，特别是在诱导治疗时，患儿机体的免疫功能暂未健全，加之化疗伤害了患儿本身正常的消化道黏膜、呼吸道黏膜等屏障，增加了感染的概率[8]。因此，真菌感染概率升高，与患儿机体免疫功能较低、长时间应用激素以及化疗引起的骨髓抑制存在密切关联。除此之外，广谱抗生素也能使菌群失调[9]。既往有研究指出，巩固强化治疗及后期维持治疗的感染率都明显低于初始诱导化疗时的感染率[10]。同时还有学者指出，维持治疗时患儿发生感染的情况较多，但感染类型通常为呼吸道病毒感染，感染程度较重且威胁患儿生命健康的仍是诱导治疗时所发生的感染[11]。患儿在接受化疗后所出现的感染能发生于机体各部位，最常见的为肺部，其次为尿道感染及口咽部感染，可出現病毒、真菌、细菌等病原微生物感染，肺部真菌感染与患儿造血、免疫功能较低，应用化疗药品及广谱抗生素相关，口咽部感染多与联合应用广谱抗生素，化疗药物使口腔黏膜受损导致口腔内菌群异常相关[12]。国外相关研究表示，在口腔感染中，主要为真菌、厌氧菌以及革兰阳性菌[13]。

由于急性淋巴细胞白血病患儿的体液免疫及细胞免疫功能多处于异常状态，在化疗时应用的药品以及化疗后出现的白细胞降低等都可进一步伤害患儿机体免疫功能，增加了出现并发症的概率，因此，应采正确、及时且有效的治疗措施，及早控制感染，避免患儿出现生命危险[14]。临床通常予以抗生素治疗但治疗效果欠佳，近几年，已有大量研究表示，丙种球蛋白具有抗内毒素、抗病毒及抗细菌的效果。在免疫系统体液中，免疫球蛋白类属于其中一个重要的组成部分，静脉免疫球蛋白中免疫球蛋白G的含量约在92%以上，免疫球蛋白分子的功能及结构较完整[15-16]。在治疗急性淋巴细胞白血病患儿时，予以静脉输注丙种球蛋白联合抗生素治疗的作用机制主要是：（1）促使补体系统活性激活。（2）提升下呼吸道及血清中免疫球蛋白的水平，具有抗细菌的作用[17]。（3）可调节细菌、病毒感染所导致的免疫缺陷，有助于患者Ts/Th水平回归正常[18]。（4）增强Fc介导黏附的作用及吞噬时细胞出现的生化反应，加强吞噬功能[19]。（5）对抗及调整原特异性抗体，增强机体对病毒和细菌的免疫反应[20]。通过上述一系列机制，发挥防感染的效果。此次研究对急性淋巴细胞白血病患儿静脉输注丙种球蛋白获得了显著的临床效果，研究显示，研究组感染控制情况优于对照组（P<0.05），这提示抗生素联合静脉输注丙种球蛋白的控制效果优于单用抗生素控制，具有明显的临床价值。有些已完全缓解的患儿，其机体免疫功能已逐步恢复，但随强化治疗应用药量的增加，有些患儿依然会发生感染。因此，在消除剩余白血病细胞、增加患儿化疗药量时将减少加用丙种球蛋白的机会。除此之外，临床避免患儿出现感染的方式还包括：（1）加强患儿口腔、皮肤、肛门等部位的清洁护理。（2）患儿需住单间病房，每天需在病房内消毒，避免发生院内交叉感染和医源性感染。（3）规定探视人员的时间及人数，降低感染发生率。本研究结果显示，研究组SAS与SDS评分均低于对照组（P<0.05）。治疗后，研究组各项QOL评分均高于对照组（P<0.05）。这提示静脉输注丙种球蛋白在有效控制感染的同时，能减少患儿的治疗痛苦及抑郁焦虑等负面情绪，有助于身心健康成长，增强其治疗及生活信心，改善心理状态，提升生存质量。

本次研究存在的不足：此次研究所选取的病例数较少，得到的研究结果可能存在一定的局限性，在今后的研究中要进行更加深入的研究与探索，不断证实此次研究结果的准确性，为临床治疗急性淋巴细胞白血病并发感染提供一定的借鉴意义。

综上所述，静脉输注丙种球蛋白治疗急性淋巴细胞白血病并发感染患儿的效果较好，改善患儿心理状态，提升生活质量，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2019-10-29） （本文編辑：田婧）